أمراض صمامات القلب المكتسبة عند الأطفال

أمراض صمامات القلب المكتسبة لاحقًا عند الأطفال هي أمراض قلبية لا تكون خلقية، بل تظهر في مراحل لاحقة من الحياة، وتسير مع تدهور بنيوي أو وظيفي في صمامات القلب. السبب الأكثر شيوعًا هو الحمى الروماتيزمية الحادة (ARA أو ARF)، حيث يؤدي رد الفعل المناعي بعد العدوى إلى حدوث ضرر في نسيج الصمام.

تُرى أمراض صمامات القلب الروماتيزمية عند الأطفال، خصوصًا بعد عدوى المكورات العقدية. الصمام المترالي هو أكثر البنى تأثرًا، وقد يسبب في المرحلة المبكرة قصورًا في الصمام، وفي المراحل المتقدمة صورة سريرية تجمع بين التضيق والقصور. يقلل التشخيص المبكر والعلاج المناسب بالمضادات الحيوية من تقدم المرض.

قد تشمل أعراض قصور صمامات القلب المكتسب سرعة التعب، وضيق التنفس، والخفقان، وتأخر النمو. ويُعد اكتشاف النفخة في الفحص البدني مهمًا في التشخيص. تخطيط صدى القلب هو طريقة التصوير الأساسية لتقييم وظائف الصمامات وتحديد درجة المرض.

يُخطط علاج أمراض صمامات القلب عند الأطفال حسب نوع وشدة ضرر الصمام. قد تكون المتابعة المنتظمة كافية في الحالات الخفيفة، بينما قد تكون هناك حاجة إلى علاج دوائي أو تدخل جراحي في الحالات المتقدمة. وتُعد المتابعة طويلة الأمد ذات أهمية حرجة من حيث الوقاية من المضاعفات.

إذا كان قلب طفلي سليمًا منذ الولادة، فكيف يمكن أن يمرض لاحقًا؟

من الطبيعي جدًا كوالد أن تجد صعوبة في فهم كيف يمكن لقلب طفلك، الذي كان سليمًا تمامًا عند الولادة، أن يمرض لاحقًا. جسم الإنسان ليس صندوقًا مغلقًا؛ فهو في تفاعل مستمر مع محيطه والميكروبات ومحفزات مختلفة. في أساس أمراض القلب المكتسبة لاحقًا توجد غالبًا قصة “سوء فهم”. جهاز الدفاع في جسمنا، أي الجهاز المناعي، مكلف بحماية الطفل من الميكروبات القادمة من الخارج. لكن أحيانًا، أثناء محاولة هذا الجهاز القضاء على الميكروب، قد يظن أن أنسجته الخاصة التي تشبه بنية الميكروب كثيرًا هي عدو أيضًا.

أكثر الأمثلة شيوعًا على ذلك هو صورة الحمى الروماتيزمية الحادة المعروفة بين الناس باسم “روماتيزم القلب”. هنا لا يكون المذنب ميكروبًا يدخل إلى القلب مباشرة، بل الاستجابة المناعية التي يثيرها الميكروب وتخرج عن السيطرة. أما السيناريو الآخر فهو تسرب البكتيريا إلى الدورة الدموية واستقرارها مباشرة على صمامات القلب، وهذا ما نسميه “التهاب الشغاف الإنتاني”. في كلتا الحالتين تكون النتيجة تدهور بنية صمام القلب الرقيقة التي تعمل بشكل مثالي، أو تثخنها، أو تكلسها. قد تتقدم هذه العملية أحيانًا بصمت وخبث شديدين، وأحيانًا تظهر أمامنا فجأة بصورة صاخبة جدًا. المهم هو معرفة أن هذه العملية يمكن الوقاية منها أو إيقافها في مرحلة مبكرة.

كيف يؤثر “ميكروب بيتا” وعدوى الحلق في القلب؟

“ميكروب بيتا” الذي تسمعونه كثيرًا في أشهر الشتاء أو خلال فترة المدرسة هو في الحقيقة بكتيريا تُسمى المكورات العقدية الحالة للدم بيتا من المجموعة A. تستقر هذه البكتيريا في اللوزتين وتسبب عدوى حلق مصحوبة بالحمى وتجعل البلع صعبًا. في معظم الأحيان تشفى هذه العدوى دون مشكلات بالعلاج المناسب بالمضادات الحيوية. لكن إذا لم تُعالج أو عُولجت بشكل غير كافٍ، قد تختلط الأمور.

بعض البروتينات الموجودة على السطح الخارجي لميكروب بيتا تشبه بشكل مدهش البروتينات الموجودة في نسيج صمامات قلب الإنسان ومفاصله. ينتج جهاز المناعة لدى طفلك جنودًا يُسمون الأجسام المضادة لقتل الميكروب. هؤلاء الجنود ينظفون الميكروب، لكنهم لا يستطيعون إيقاف الحرب. فيواصلون مهاجمة الصمام المترالي أو الأبهري السليم تمامًا لدى الطفل قائلين “إنه يشبه العدو”. نسمي هذا في الطب “التشابه الجزيئي”.

نتيجة هذا الهجوم تبدأ حالة التهاب، أي التهاب في الصمامات. تنتفخ وريقات الصمام وتتشكل عليها خثرات صغيرة. ومع مرور الوقت، عندما يشفى هذا الالتهاب، يترك مكانه نسيجًا صلبًا غير مرن نسميه “نسيجًا ندبيًا”. ونتيجة لذلك، إما أن تلتصق وريقات الصمام ببعضها وتجد صعوبة في الانفتاح (تضيق)، أو تنكمش ولا تعود قادرة على الانغلاق الكامل (قصور). يتعب القلب ويتوسع عندما يحاول ضخ الدم عبر باب ضيق أو عندما يتعامل باستمرار مع صمام يسرّب الدم للخلف. هكذا تعتمد آلية تأثير التهاب حلق بسيط في القلب على هذا التفاعل المتسلسل.

ما الأعراض التي تظهر عند طفل أصيب بالحمى الروماتيزمية الحادة؟

تظهر الحمى الروماتيزمية عادةً بعد 2 إلى 4 أسابيع من عدوى الحلق. أي إن طفلك يكون قد تجاوز ألم الحلق، وتظنون أنه تعافى، لكن بعد مدة تبدأ شكاوى مختلفة تمامًا. يمكن لهذا المرض أن يصيب أجزاء كثيرة من الجسم، وقد تختلف شدة الأعراض لدى كل طفل.

أكثر الأعراض شيوعًا وصخبًا تظهر في المفاصل. خصائص إصابة المفاصل هي:

• ألم شديد
• تورم
• احمرار
• ارتفاع الحرارة
• تقييد الحركة

لهذا الألم المفصلي طابع نموذجي جدًا؛ وهو أنه “مهاجر”. على سبيل المثال، ينتفخ ركبة طفلك اليمنى وتؤلمه. بعد يوم أو يومين يشفى ذلك المكان تمامًا دون أن يبقى أي أثر، لكن هذه المرة ينتفخ الكاحل الأيسر. أحيانًا يكون الألم شديدًا جدًا لدرجة أن الطفل لا يستطيع الوقوف عليه، بل قد لا يتحمل حتى تغطيته باللحاف.

عرض مهم آخر هو إصابة الجهاز العصبي. في هذه الحالة التي نسميها “رقص سيدنهام”، تتأثر مراكز الحركة في الدماغ. تبدأ لدى طفلك حركات خرقاء لم تكن موجودة من قبل. قد يُسقط الكوب من يده، أو يتدهور خطه، أو لا يستطيع إغلاق أزراره. في الحالات الأكثر تقدمًا، تُرى حركات لا إرادية ومفاجئة في اليدين والذراعين وتكشيرات في الوجه (تعابير). وقد يُظن هذا الوضع خطأً “دلعًا” أو “لزمة عصبية”. كما قد ترافقه تقلبات عاطفية وبكاء أو ضحك بلا سبب.

لكن الأهم بالنسبة لنا هو إصابة القلب (التهاب القلب). لأن المفاصل تؤلم، تأتي العائلة فورًا إلى الطبيب، لكن التهاب القلب لا يسبب ألمًا. يتقدم بصمت. إذا كان لدى طفلك سرعة تعب، أو ضيق تنفس، أو خفقان، أو إذا سمع الطبيب في الفحص “نفخة” لم تكن موجودة من قبل في القلب، نشتبه بإصابة القلب.

إلى أي اختبارات ومعايير ينظر الأطباء عند التشخيص؟

تشخيص الحمى الروماتيزمية يشبه جمع قطع الأحجية. لا يمكن القول عبر تحليل دم واحد “نعم، هذا الطفل مريض”. نحن الأطباء نستخدم دليلًا دوليًا يُسمى “معايير جونز”.

أولًا، يجب أن نثبت أن الطفل أصيب مؤخرًا بعدوى بيتا. الاختبارات التي تُجرى لذلك هي:

• زرع الحلق
• اختبار المستضد السريع
• قيمة ASO (مضاد الستربتوليزين O)

ارتفاع قيمة ASO يُظهر أن الطفل واجه هذا الميكروب مؤخرًا. لكن ارتفاع ASO وحده لا يضع تشخيص المرض، بل هو مجرد دليل.

إلى جانب ذلك ننظر إلى قيم الدم التي تُظهر الالتهاب العام في الجسم.

• CRP و
• ارتفاع قيم الترسيب (ESH) يُظهر وجود معركة نشطة في الجسم.

أما المرحلة الأكثر أهمية في التشخيص فهي تصوير القلب. الجهاز الذي نسميه تخطيط صدى القلب (EKO) يتيح لنا رؤية داخل القلب باستخدام الموجات الصوتية. نفحص بالتفصيل باستخدام EKO ما يلي:

• بنية الصمام
• تثخن الصمام
• تسربات الصمام
• قوة عضلة القلب
• وجود سوائل في غشاء القلب

أحيانًا حتى لو لم تُسمع نفخة من الخارج، يمكننا بفضل EKO اكتشاف التسرب في الصمامات في مرحلة مبكرة جدًا. وهذا يتيح لنا بدء العلاج مبكرًا.

• يحتوي EKG على نتائج نموذجية للمرضى الذين لا تُكتشف لديهم خصائص في تخطيط صدى القلب أو تُكتشف لديهم بشكل حدودي.

لماذا يكون استخدام الأسبرين والكورتيزون ضروريًا في عملية العلاج؟

بعد وضع التشخيص نبدأ العلاج دون إضاعة الوقت. للعلاج ثلاثة أهداف رئيسية:

• تنظيف الميكروب في الجسم بالكامل،
• إطفاء الالتهاب الذي أحدثه جهاز المناعة و
• حماية القلب.

الخطوة الأولى هي المضاد الحيوي. عادةً نعطي مضادًا حيويًا من مجموعة البنسلين حتى لا يبقى ميكروب بيتا مختبئًا في حلق الطفل أو جسمه. وهذا بهدف تجفيف المصدر الذي أثار المرض.

الخطوة الثانية هي كبح الالتهاب. هنا يتغير اختيار الدواء حسب العضو الذي أصابه المرض. إذا كان هناك تورم وألم في المفاصل فقط، نبدأ علاجًا بجرعة عالية من الأسبرين (الساليسيلات). في العادة لا نفضل استخدام الأسبرين لدى الأطفال لأنه قد يختلط مع بعض العدوى الفيروسية ويتعب الكبد. لكن الحمى الروماتيزمية واحدة من الأمراض النادرة التي يكون فيها الأسبرين منقذًا للحياة ويُستخدم بأمان لدى الأطفال. يقطع الأسبرين ألم المفاصل وتورمها بسرعة مذهلة، غالبًا خلال 24-48 ساعة. حتى هذه الاستجابة السريعة تكون علامة تؤكد التشخيص بالنسبة لنا.

إذا كان هناك التهاب في القلب (التهاب القلب)، فالوضع أكثر خطورة وقد لا يكفي الأسبرين وحده. نحتاج إلى مطفئ التهاب أقوى لتقليل الضرر في صمامات القلب إلى أدنى حد: الكورتيزون (بريدنيزون). يفرمل الكورتيزون الهجوم المفرط لجهاز المناعة على القلب. عادةً يُستخدم لمدة 2-4 أسابيع ثم تُخفض الجرعة تدريجيًا وتُوقف. خلال هذه العملية نوصي بحمية خالية من الملح ضد تأثير الكورتيزون في احتباس الملح داخل الجسم. هدفنا منع ذلك الالتهاب الشديد في المرحلة الحادة من التحول إلى نسيج ندبي دائم (عقابيل).

ما هو التهاب الشغاف الإنتاني وكيف يفسد صمام القلب؟

يتطور التهاب الشغاف الإنتاني بآلية مختلفة تمامًا عن الحمى الروماتيزمية. في الحمى الروماتيزمية يهاجم جهاز المناعة القلب، أما في التهاب الشغاف فتستقر البكتيريا نفسها على صمامات القلب. يمكنكم التفكير في ذلك كإنشاء عش للميكروبات داخل القلب.

يظهر هذا المرض عادةً لدى الأطفال الذين لديهم أرضية سابقة في القلب. الأطفال الذين لديهم ثقب قلبي خلقي، أو من أصيبوا سابقًا بمرض صمامي روماتيزمي، أو الأطفال الذين يحملون صمام قلب صناعي معرضون للخطر. ومع ذلك، يمكن أن يُرى نادرًا في قلب سليم تمامًا أيضًا.

تلتصق البكتيريا الموجودة في الدم بالسطح المتضرر أو الخشن لصمام القلب. وهناك تُشكّل حصنًا محاطًا بخلايا الدم والخثرات. نسمي هذا في اللغة الطبية “نباتة”. تحمي هذه البنية البكتيريا من المضادات الحيوية وخلايا الدفاع في الجسم. تتكاثر البكتيريا هنا بسرعة وتبدأ كأنها تأكل الصمام. قد تثقب الصمام، أو تمزقه، أو تكوّن خراجات حول الصمام.

الجانب الأكثر خطورة في التهاب الشغاف الإنتاني ليس أنه يفسد القلب فقط. فالجزيئات المنفصلة من كتل الميكروبات التي نسميها نباتات يمكن أن تنتشر في الجسم مع تدفق الدم. قد تذهب إلى الدماغ وتسبب شللًا، أو إلى الكلى وتسبب فشلًا، أو إلى الرئة وتسبب انسدادات وعائية. لذلك فور وضع التشخيص تكون هناك حاجة إلى دخول المستشفى وعلاج طويل الأمد عبر الوريد بجرعات عالية من المضادات الحيوية لمدة (4-8 أسابيع)، وإلى تدخل جراحي لدى بعض المرضى.

ما العلاقة بين صحة الأسنان ونظافة الفم والقلب؟

هذه العلاقة من أكثر المواضيع التي تدهش الوالدين لكنها ذات أهمية حيوية. تجويف الفم واحد من أكثر مناطق جسمنا احتواءً على البكتيريا. في بنية الفم والأسنان الصحية تبقى هذه البكتيريا في مكانها ولا تسبب مشكلة. لكن أثناء تسوس الأسنان، أو أمراض اللثة (التهاب اللثة)، أو الإجراءات النازفة مثل الخلع، يمكن لهذه البكتيريا الموجودة في الفم أن تختلط بالدم بسهولة. في الطب نسمي ذلك “تجرثم الدم”.

عند الإنسان السليم، ينظف جهاز المناعة هذه البكتيريا من الدم خلال دقائق. لكن الوضع مختلف لدى الأطفال الذين لديهم ضرر سابق في صمام القلب. فالبكتيريا التي تختلط بالدم تحب كثيرًا الذهاب والالتصاق بذلك الصمام القلبي المتضرر. تتشبث هناك وتتكاثر، وتبدأ صورة التهاب الشغاف الإنتاني القاتلة التي تحدثنا عنها قبل قليل.

لذلك، بالنسبة لطفل مريض بالقلب، فإن تنظيف الأسنان مهم بقدر تناول أدوية القلب على الأقل. الأسنان المتسوسة مثل قنبلة موقوتة للقلب؛ ويجب علاجها بالتأكيد.

كما توجد تدابير وقائية نسميها “وقاية التهاب الشغاف”. يجب على المرضى ضمن مجموعة الخطر العالية (من لديهم صمام صناعي، أو من أصيبوا سابقًا بالتهاب الشغاف، وبعض مرضى القلب الخلقي) استخدام مضاد حيوي بالتأكيد قبل علاج الأسنان أو أي إجراء داخل الفم يسبب نزفًا. جرعة واحدة من المضاد الحيوي تُؤخذ قبل الإجراء بـ 30-60 دقيقة تقضي على البكتيريا التي ستختلط بالدم قبل وصولها إلى القلب. هذا التدبير البسيط منقذ للحياة.

ما خيارات البالون أو الجراحة في علاج مرض الصمام؟

عندما يتطور تضيق أو قصور خطير في صمام القلب، قد لا تعود الأدوية كافية وقد تكون هناك حاجة إلى تصحيح ميكانيكي. ولحسن الحظ، لم يعد من الضروري اليوم فتح القفص الصدري في كل حالة.

إذا كانت المشكلة هي تضيق الصمام، فإن الطريقة التي نسميها “رأب الصمام بالبالون” تكون ناجحة جدًا خصوصًا في الصمامين المترالي والرئوي. يُجرى هذا الإجراء في مختبر القسطرة بدلًا من غرفة العمليات.

يتم الدخول من الوعاء الدموي في فخذ الطفل بواسطة غمد رفيع (قسطرة).

• يتم التقدم حتى القلب ووضع بالون مفرغ داخل الصمام الضيق.
• يُنفخ البالون بضغط يُعطى من الخارج.
• تمزق قوة البالون وريقات الصمام الملتصقة ببعضها وتفتح التضيق.
• بهذه الطريقة يمكن للطفل أن يغادر المستشفى في اليوم التالي دون أي أثر شق في صدره، ويتنفس براحة لسنوات.

لكن إذا لم تكن بنية الصمام مناسبة للبالون أو كان هناك تسرب شديد (قصور)، تصبح الجراحة ضرورية. فلسفتنا الأساسية في جراحة قلب الأطفال هي “لا تستبدل الصمام، بل أصلحه” (Repair). لأن صمام الطفل نفسه نسيج حي وينمو مع الطفل. كما أنه لا يتطلب دواءً مميعًا للدم.

إذا لم يكن الإصلاح ممكنًا، يُجرى استبدال الصمام. هنا يوجد خياران: الصمامات المعدنية (الميكانيكية) والصمامات البيولوجية. الصمامات المعدنية شديدة المتانة وتعمل مدى الحياة. لكنها تفرض على الطفل استخدام حبة قوية مميعة للدم مثل “وارفارين” مدى الحياة بسبب خطر تخثير الدم. يجب على الأطفال الذين يستخدمون هذا الدواء الانتباه كثيرًا لتغذيتهم (الأطعمة التي تحتوي على فيتامين K مثل الخضروات الخضراء) وإجراء تحليل دم كل شهر. أما الصمامات البيولوجية فتُصنع من أنسجة حيوانية ولا تتطلب مميعًا للدم، لكنها قد تتكلس وتتدهور بسرعة عند الأطفال، وهذا يعني عملية أخرى. يُقرر اختيار الطريقة بعد مناقشة مفصلة حسب عمر الطفل، ووضع العائلة الاجتماعي، وحالة الصمام.

لماذا يجب أن يأخذ طفلي حقنة البنسلين الوقائية لسنوات؟

بالنسبة لطفل أصيب بمرض القلب الروماتيزمي وعائلته، قد تكون أصعب عملية هي العلاج بالحقن الذي سيستمر لسنوات. لكن هذه الحقن هي أهم ضمان للعلاج. أسوأ خاصية للحمى الروماتيزمية هي أنها متكررة (انتكاس). في كل مرة يلتقط فيها طفلك ميكروب بيتا جديدًا، يشتعل جهاز المناعة مرة أخرى ويزيد الضرر في صمام القلب طبقة أخرى. الصمام الذي نجا في النوبة الأولى بتسرب خفيف، قد يفشل تمامًا في النوبة الثانية.

لذلك نطبق “الوقاية الثانوية” لتصفير هذا الخطر. الطريقة الأكثر فعالية لذلك هي حقنة “بنزاثين بنسلين G” التي تُعطى من الورك مرة كل 21 يومًا (كل 3 أسابيع). تختلط هذه الحقنة بالدم ببطء من النسيج العضلي وتكوّن درعًا مستمرًا في الجسم. عندما يحاول ميكروب بيتا الاستقرار في الحلق، يقضي عليه المضاد الحيوي الجاهز في الدم.

تتغير مدة الحقن حسب حالة المريض:

• إذا حدثت إصابة في المفاصل فقط ولا يوجد ضرر في القلب: عادةً حتى سن 21 عامًا أو لمدة 5 سنوات بعد آخر نوبة.
• إذا حدثت إصابة قلبية لكنها شُفيت: عادةً لمدة 10 سنوات أو حتى سن 21 عامًا.
• إذا بقي ضرر صمامي دائم في القلب أو خضع لعملية صمام: على الأقل حتى سن 40 عامًا، وأحيانًا مدى الحياة.

حبوب البنسلين التي تؤخذ عن طريق الفم، للأسف، لا توفر حماية موثوقة مثل الحقنة. قد تُنسى أو يكون امتصاصها قليلًا. لذلك فإن التخلي عن الحقنة بحجة “أنها تؤلمه قليلًا” يعني تعريض قلب الطفل لخطر كبير.

أي أعراض “الأعلام الحمراء” تتطلب مراجعة الطبيب بشكل عاجل؟

بينما تستمر المتابعة الروتينية لطفلك، قد تكون بعض الحالات التي تلاحظها في المنزل علامة على أن القلب يتعب أو أن شيئًا ما يسير بشكل خاطئ. عندما تلاحظ هذه الأعراض يجب أن تراجع الطبيب دون انتظار موعد المراقبة.

الحالات الرئيسية التي يجب الانتباه إليها هي:

• التعرق المفرط أثناء التغذية
• توقف أو تباطؤ اكتساب الوزن
• سرعة التعب مع الجهد
• ازرقاق الشفتين أو قواعد الأظافر
• الاستيقاظ ليلًا من النوم بسبب ضيق التنفس
• الرغبة في النوم على وسادة مرتفعة
• تورم الجفون أو الساقين
• نوبات إغماء غير مفسرة
• شكوى ألم الصدر
• حمى عنيدة طويلة الأمد لا تنخفض
• أن تكون ضربات القلب سريعة بدرجة تُلاحظ من الخارج
• وجود علامات أخرى مرافقة (حمى لا تنخفض، ألم مفاصل، تورم في المفاصل…)

هل يستطيع الأطفال المصابون بمرض صمام القلب أن يعيشوا حياة طبيعية؟

جواب هذا السؤال هو “نعم” كبيرة. تشخيص طفلك بمرض صمام القلب لا يعني أن حياته انتهت أو أنه يجب أن يبقى في السرير باستمرار. على العكس، مع العلاج الصحيح والمتابعة المنتظمة، يعيش قسم كبير جدًا من هؤلاء الأطفال حياة طبيعية ونشطة ومنتجة تمامًا. يمكنهم الذهاب إلى المدرسة، واكتساب مهنة، والزواج وإنجاب الأطفال.

المهم هنا هو معرفة بعض الحدود التي يفرضها المرض والعيش وفقًا لها. على سبيل المثال، قد يكون من غير المناسب لطفل لديه تضيق صمامي شديد أو يستخدم مميعات الدم أن يمارس رياضات احترافية تتطلب منافسة قوية (مثل كرة القدم، وكرة السلة، والملاكمة). يجب على من يستخدمون مميعات الدم تجنب التعرض للضربات. لكن الأنشطة مثل المشي بوتيرة خفيفة والسباحة تكون عادةً مسموحة بل ومُوصى بها لصحة القلب. لأن القلب أيضًا عضلة ويحتاج إلى اللياقة:

نفسية الطفل مهمة جدًا أيضًا في هذه العملية. التعامل معه كـ “طفل مريض” والمبالغة في حمايته ورعايته قد يضر بثقته بنفسه. يجب شرح مرضه له بلغة مناسبة لعمره، وتوضيح سبب ضرورة الأدوية، وعدم فصله عن الحياة الاجتماعية.