التهاب غشاء القلب المكتسب عند الأطفال (التهاب التامور)

التهاب غشاء القلب المكتسب عند الأطفال (التهاب التامور) هو التهاب يصيب البنية الغشائية المحيطة بالقلب بعد عدوى أو مرض مناعي ذاتي أو رضّ. تظهر هذه الحالة بأعراض مثل ألم الصدر والحمى والتعب، وتتطلب تشخيصاً مبكراً وتخطيطاً علاجياً مناسباً.

تظهر أعراض التهاب التامور عند الأطفال عادة على شكل ألم صدري مفاجئ، وألم وخزي يزداد مع التنفس العميق، وخفقان. قد ترافق بعض المرضى حمى وسعال وتدهور في الحالة العامة. يتم دعم التقييم السريري بنتائج الإصغاء، وتخطيط صدى القلب، وتخطيط القلب الكهربائي. كما توجهنا فحوصات الدم أيضاً من ناحية العلاج.

تأتي العدوى الفيروسية في المرتبة الأولى بين أسباب التهاب التامور لدى الأطفال، كما قد تكون العدوى البكتيرية، والأمراض الروماتولوجية، والالتهاب الذي يتطور بعد جراحة القلب من العوامل المسببة. يلعب تحديد السبب بشكل صحيح دوراً حاسماً في تخطيط نهج العلاج.

قد يشمل علاج التهاب التامور عند الأطفال، بحسب السبب الكامن، الأدوية المضادة للالتهاب، أو المضادات الحيوية، أو العلاجات المثبطة للمناعة. في الحالات التي يتطور فيها تجمع السوائل، قد تكون هناك حاجة إلى بزل التامور من أجل التشخيص والعلاج معاً. المتابعة المنتظمة لدى طبيب القلب مهمة لتقليل خطر المضاعفات.

لماذا يحدث التهاب التامور عند الأطفال وما العوامل التي تلعب دوراً؟

عندما يأتي طفل كان سليماً تماماً فجأة بشكوى ألم في الصدر ويتم تشخيصه بالتهاب التامور، غالباً ما تستقبل العائلات ذلك بدهشة. السؤال الأكثر شيوعاً الذي نسمعه هو: “لماذا حدث هذا لنا؟”. في مرحلة الطفولة، المسؤول الأكبر عن هذا الالتهاب هو في الواقع العدوى الفيروسية التي نعرفها عن قرب. في معظم الأحيان يكون الطفل قد أصيب قبل تطور التهاب التامور بـ 1-2 أسبوع بعدوى خفيفة في الجهاز التنفسي العلوي، أو إنفلونزا، أو عدوى معوية. بعد أن تنخفض الحمى ويبدأ الطفل بالتحسن، قد “يرتبك” الجهاز المناعي قليلاً أثناء محاربته للفيروس ويهاجم غشاء القلب الخاص به بالخطأ. نسمّي ذلك تفاعلاً “تالياً للفيروس”. وأحياناً يستقر الفيروس نفسه مباشرة في غشاء القلب.

أما العدوى البكتيرية، ورغم أنها أصبحت اليوم أكثر ندرة بفضل الاستخدام الواسع والفعال للمضادات الحيوية، فهي من أكثر الحالات التي تتعبنا عند مواجهتها. عادةً تحدث نتيجة انتقال عدوى مثل الالتهاب الرئوي، أو التهاب عظمي شديد، أو عدوى دخلت إلى الدورة الدموية إلى غشاء القلب. في هذه الحالة قد لا يكون السائل المتجمع داخل غشاء القلب صافياً، بل قد يصبح قيحياً ويتطلب علاجاً أكثر شدة.

إلى جانب ذلك، يجب عدم إغفال الأسباب غير الإنتانية. يمكن للأمراض المناعية الذاتية، التي يشن فيها الجسم حرباً على أنسجته، أن تسبب التهاب التامور. يمكن رؤية إصابة غشاء القلب خصوصاً في سياق أمراض مثل الحمى الروماتيزمية الحادة المعروفة بروماتيزم المفاصل، أو التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب، أو الذئبة (SLE). كما قد نواجه حالات مشابهة لدى الأطفال المصابين بالفشل الكلوي بسبب ارتفاع مستوى اليوريا في الدم، أو بعد عمليات القلب خلال مرحلة شفاء القلب.

العوامل الفيروسية الأكثر تسبباً بهذا المرض هي:

• فيروسات كوكساكي
• فيروسات إيكو
• الفيروسات الغدية
• الإنفلونزا
• بارفوفيروس B19
• فيروس إبشتاين-بار

ما أعراض التهاب التامور التي يجب أن تكون العائلات متيقظة لها؟

العرض الأكثر نموذجية وتمييزاً لالتهاب التامور هو ألم الصدر. لكن هذا الألم يمتلك خصائص مختلفة جداً عن أي ألم عضلي أو حرقة معدة. يصف الأطفال في سن المدرسة والمراهقون القادرون على التعبير عن أنفسهم هذا الألم عادة بأنه “مثل طعنة سكين” أو “حاد”. وأهم خاصية للألم هي أن شدته تتغير بحسب وضعية الطفل.

عندما يستلقي الطفل على ظهره أو يأخذ نفساً عميقاً، قد يصبح الألم غير محتمل. لأن وريقتي الغشاء الملتهبتين تتلامسان أكثر في هذه الوضعيات. بالمقابل، عندما يجلس الطفل منحنياً إلى الأمام، وهي وضعية نسميها في الطب وضعية الحامل الثلاثي، يشعر بأن الألم يخف. لذلك فإن السماح للطفل المصاب بالتهاب التامور بالراحة في وضعية الجلوس، بدلاً من إجباره على الاستلقاء في السرير، يريحه أكثر. أحياناً لا يبقى الألم في منتصف الصدر فقط؛ بل قد ينتشر نحو الرقبة والكتف الأيسر وعضلات الجزء العلوي من الظهر. هذا الانتشار ناتج عن المجاورات العصبية لغشاء القلب.

أما عند الرضع والأطفال الصغار الذين لا يستطيعون الكلام بعد، فإن التشخيص يعتمد كلياً على قدرة الوالدين على الملاحظة وعلى شك الطبيب. فهم لا يستطيعون قول “صدري يؤلمني”. بدلاً من ذلك تُرى علامات مثل التململ، ونوبات بكاء بلا سبب، وفقدان الشهية، والأنين. إذا كان رضيعكم قد مر مؤخراً بمرض حموي، والآن يهدأ عندما تحملونه لكن يبدأ بالبكاء عندما تضعونه على ظهره في السرير، فقد تكون هذه إشارة مهمة جداً من ناحية التهاب غشاء القلب.

وعندما يتقدم المرض ويبدأ السائل بالتجمع بين وريقتي غشاء القلب، قد تُضاف إلى الصورة ضيق التنفس، وسرعة التعب، وأحياناً سعال جاف. كلما زادت كمية السائل، يُمنع القلب من الامتلاء براحة، وقد يؤدي ذلك إلى أعراض تشبه علامات قصور القلب مثل ألم البطن أو تورم الساقين.

الأعراض الرئيسية التي يجب الانتباه إليها هي:

• ألم صدري حاد
• ألم يزداد عند الاستلقاء على الظهر
• ألم يقل عند الانحناء إلى الأمام
• ألم ينتشر إلى الكتف الأيسر
• حمى
• تعب
• ضيق تنفس
• إحساس بالخفقان
• سعال جاف
• فقدان الشهية

كيف يُشخّص التهاب التامور في فحص الطبيب؟

عند فحص طفلكم، تكون سماعتنا الطبية هي أداة التشخيص الأكثر قيمة بالنسبة لنا. أثناء الاستماع إلى قلب طفل مصاب بالتهاب التامور، نبحث عن صوت مميز جداً خارج أصوات القلب الطبيعية. هذا الصوت الذي نسميه في الطب “احتكاك التامور” يتكون نتيجة احتكاك وريقتي غشاء القلب الملتهبتين واللتين أصبح سطحهما خشناً مع كل نبضة قلب. إذا أردنا وصف هذا الصوت، فيمكن تشبيهه بالصوت الصرير الذي يصدر عند المشي على الثلج أو بصرير سترة جلدية جديدة. سماع هذا الصوت يكاد يؤكد التشخيص. لكن قد لا نستطيع سماعه دائماً. إذا زادت كمية السائل المتجمع بين الغشائين، فستبتعد الوريقات عن بعضها ويختفي صوت الاحتكاك. في هذه الحالة تبدو أصوات القلب وكأنها قادمة من بعيد أو من العمق.

بعد الفحص البدني، يكون أول فحص نلجأ إليه هو تخطيط القلب الكهربائي، أي EKG. هذا الاختبار البسيط الذي يرسم الخريطة الكهربائية للقلب يُظهر تموجات نموذجية جداً في التهاب التامور. من المطمئن للعائلات التي تأتي مع خوف من النوبة القلبية أن نشرح لها أن هذه التغيرات الخاصة في التخطيط، مثل ارتفاعات ST المنتشرة، تشير إلى التهاب التامور وأن هذا ليس احتشاءً قلبياً. تتغير نتائج تخطيط القلب من يوم إلى يوم بحسب مرحلة المرض، ولذلك نتابع التحسن من خلال إجراء تخطيط قلب متكرر أثناء العلاج.

أما فحوصات الدم فتساعدنا على فهم حجم الالتهاب في الجسم. غالباً ترتفع قيم CRP، والترسيب، والكريات البيضاء، وهي مؤشرات العدوى والالتهاب. كما أن اختبار التروبونين مهم جداً بالنسبة لنا. هذه القيمة التي ترتفع عادة عند أذية عضلة القلب قد ترتفع قليلاً أيضاً في التهاب التامور. إذا كان التروبونين مرتفعاً، نفهم أن الالتهاب لم يبقَ في الغشاء فقط، بل امتد أيضاً إلى طبقة عضلة القلب. يُسمى ذلك “التهاب العضلة والتامور”، ويتطلب منا جعل المتابعة أكثر حساسية.

أما المعيار الذهبي لتصوير التشخيص وقياس كمية السائل فهو تخطيط صدى القلب (EKO). بهذه الطريقة التي نصور بها القلب بموجات فوق صوتية، نستطيع قياس سماكة غشاء القلب والسائل المتجمع بين الأغشية بالمليمترات. والأهم من ذلك، نستطيع أن نرى فوراً ما إذا كان هذا السائل يضغط على القلب أم لا، أي تأثير الدكاك.

الطرق المستخدمة في عملية التشخيص هي:

• الفحص البدني
• الإصغاء بالسماعة الطبية
• تخطيط القلب الكهربائي
• تخطيط صدى القلب
• صورة الصدر الشعاعية
• تعداد الدم
• اختبار CRP
• اختبار سرعة الترسيب
• اختبار التروبونين
• التصوير المقطعي المحوسب
• التصوير بالرنين المغناطيسي

ما الأدوية والطرق المستخدمة في علاج التهاب التامور؟

عندما نشخص التهاب التامور، يكون السؤال الأول للعائلة هو “هل ستعطون مضاداً حيوياً؟”. لكن كما ذكرنا أعلاه، السبب الأكثر شيوعاً لالتهاب التامور عند الأطفال هو الفيروسات، والمضادات الحيوية لا تؤثر في الفيروسات. لذلك إذا لم نكن متأكدين من وجود عدوى بكتيرية، فلا مكان للمضادات الحيوية في العلاج. الهدف الأساسي من علاجنا هو إيقاف الألم، وتجفيف الالتهاب، والأهم منع تكرر المرض.

تشكل “الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية” (NSAİİ) العمود الفقري للعلاج. الإيبوبروفين هو أحد الأدوية التي نفضلها غالباً في هذه المجموعة، وقد ثبتت سلامته عند الأطفال. لكن هناك فارق مهم جداً هنا: نحن لا نستخدم هذا الدواء فقط بجرعة مسكنة أو خافضة للحرارة، بل بجرعات عالية “مضادة للالتهاب” أي كابحة للالتهاب. أكثر تحذير نقدمه للعائلات هو ألا يقعوا في خطأ “لقد زال ألم الطفل، فلنوقف الدواء”. حتى لو زال الألم، قد يكون الالتهاب مستمراً على المستوى المجهري. لذلك يجب استخدام الأدوية بانتظام وفقاً للوقت والمدة التي يحددها الطبيب، غالباً لعدة أسابيع، ثم إيقافها ببطء مع تقليل الجرعة.

النقطة المهمة الأخرى التي يجب الانتباه إليها هنا هي ما إذا كان هناك التهاب في عضلة القلب بالترافق أم لا. لأن الأدوية التي ستُعطى تختلف بين مجموعتي المرض.

البطل الثاني في العلاج هو “الكولشيسين”. هذا الدواء القديم المعروف في الحقيقة بحمى البحر المتوسط العائلية أو النقرس، غيّر قواعد اللعبة في علاج التهاب التامور. أظهرت الدراسات العلمية أنه عند إعطاء جرعة منخفضة من الكولشيسين إضافة إلى علاج NSAİİ، تزداد سرعة شفاء المرض وينخفض خطر تكراره إلى النصف. لذلك نضيفه بالتأكيد إلى بروتوكول العلاج، وخاصة في النوبة الأولى والحالات المتكررة. يُستخدم عادة لمدة طويلة مثل 3 أشهر.

أما استخدام الكورتيزون (الستيرويد) فهو أكثر موضوع مثير للجدل في التهاب التامور عند الأطفال. الكورتيزون مضاد التهاب قوي جداً ويصلح الأعراض بسرعة، أحياناً خلال يوم واحد. قد يكون هذا مغرياً للعائلات والطبيب. لكن للموضوع وجهاً آخر. استخدام الكورتيزون في التهاب التامور الفيروسي قد يؤخر إزالة الفيروس من الجسم ويزيد احتمال عودة المرض مثل “البوميرانغ” عند إيقاف الدواء. لذلك إذا لم يكن هناك مرض مناعي ذاتي أو حالة خاصة، نتجنب الكورتيزون قدر الإمكان في العلاج الأولي. وإذا اضطررنا إليه، نبدأ بجرعات منخفضة جداً ونوقفه ببطء شديد على مدى أشهر.

المجموعات الدوائية الرئيسية المستخدمة في العلاج هي:

• إيبوبروفين
• نابروكسين
• إندوميثاسين
• أسبرين
• كولشيسين
• بريدنيزولون
• أناكينرا
• واقيات المعدة

ماذا يُفعل إذا زاد سائل التامور وما هو الدكاك؟

في معظم حالات التهاب التامور، يتجمع مقدار قليل من السائل بين الأغشية، ومع العلاج الدوائي يمتصه الجسم مع الوقت. لكن أحياناً قد لا تسير الأمور كما نريد. قد يتجمع السائل بسرعة كبيرة، أو قد تزيد كميته إلى درجة لا يستطيع القلب مقاومة ضغط الماء هذا القادم من الخارج. القلب مضخة يجب أن تمتلئ بالدم في كل مرة تسترخي فيها. إذا أحاط به سائل مضغوط، فلن يستطيع التوسع بما يكفي ولن يستطيع استقبال كمية كافية من الدم. والقلب الذي لا يستطيع استقبال الدم لا يستطيع ضخ الدم إلى الجسم. ينخفض الضغط، ويتسارع النبض لكنه يضعف، وتسوء حالة الطفل. نسمّي هذه الحالة “الدكاك القلبي”، وهي حالة حيوية تتطلب تدخلاً عاجلاً.

عند تطور الدكاك، لا يكون لدينا وقت لانتظار تأثير الأدوية. يجب أن نزيل هذا الضغط على القلب بشكل ميكانيكي. تُسمى هذه العملية “بزل التامور”. عادةً يتم الدخول بإبرة خاصة عبر جدار الصدر، غالباً من أسفل عظم القص مباشرة، بمرافقة الموجات فوق الصوتية (EKO)، ويتم تفريغ السائل الزائد بين أغشية القلب. بمجرد دخول الإبرة وبدء خروج السائل، يتحسن ضغط الطفل، ويعود لونه، ويرتاح. هذه العملية منقذة للحياة ومشخصة أيضاً. لأننا نرسل السائل الذي نحصل عليه إلى المختبر لفحص ما إذا كان يحتوي على بكتيريا، أو جرثومة السل، أو خلايا ورمية.

إذا كان السائل كثيفاً جداً، أو ذا طبيعة قيحية (التهاب التامور القيحي)، أو يتكرر باستمرار، فقد لا يكفي تفريغه بالإبرة فقط. في هذه الحالة قد تكون هناك حاجة إلى وضع أنبوب جراحياً عبر شق صغير لتصريف السائل، أو فتح “نافذة” في غشاء القلب للسماح بتدفق السائل إلى جوف البطن أو جوف الصدر.

الحالات التي تتطلب تدخلاً عاجلاً هي:

• انخفاض ضغط الدم
• حالة الصدمة
• الدكاك القلبي
• وجود سائل قيحي
• عدم الاستجابة للعلاج
• غموض التشخيص
• الاشتباه بورم

هل يصبح التهاب التامور مزمناً وهل يترك ضرراً دائماً؟

أكبر خوف لدى العائلات هو ما إذا كان هذا المرض سيترك ضرراً قلبياً دائماً أم لا. الخبر الجيد هو أن الغالبية الكبيرة جداً من الأطفال الذين يصابون بالتهاب تامور حاد بسبب فيروسي يشفون تماماً ويواصلون حياتهم دون أي قيود. غشاء القلب بنية قادرة على إصلاح نفسها. لكن لكل قاعدة استثناءات. خصوصاً الالتهابات المزمنة مثل السل، أو التهابات التامور البكتيرية غير المعالجة، أو النوبات المتكررة باستمرار، قد تؤدي إلى تغيرات دائمة في غشاء القلب.

إذا استمرت عملية الالتهاب لفترة طويلة جداً، قد يفقد غشاء القلب مرونته ويتسمك ويتصلب، بل وقد يتكلس. نسمي هذا في الطب “التهاب التامور التضييقي”. لم يعد الغشاء الذي يحيط بالقلب بالوناً مرناً، بل أصبح مثل درع صلب أو قشرة بيضة. حتى لو كانت عضلة القلب سليمة، لا يستطيع القلب التوسع داخل هذا الدرع. تؤدي هذه الحالة إلى تجمع السوائل في بطن الطفل، وتكون وذمة في ساقيه، وانخفاض كبير في قدرته على بذل الجهد.

عندما يتطور التهاب التامور التضييقي، للأسف لا تستطيع العلاجات الدوائية إعادة هذا النسيج المتصلب إلى حالته السابقة. الحل الوحيد هو الجراحة. في عملية تُسمى “استئصال التامور”، يُزال هذا الغشاء السميك الذي يضغط على القلب عن طريق تقشيره جراحياً. بعد العملية يستعيد القلب حريته وتتحسن شكاوى الطفل بشكل كبير. لحسن الحظ نرى هذه الصورة نادراً جداً عند الأطفال، لكن السبب الرئيسي لعدم إهمال المتابعة هو اكتشاف هذا الخطر مبكراً.

أعراض التهاب التامور التضييقي هي:

• انتفاخ في البطن
• وذمة في الساقين
• امتلاء أوردة الرقبة
• التعب السريع
• تضخم الكبد
• فقدان الشهية
• فقدان الوزن

ما الذي يجب أن تنتبه له العائلات في فترة التعافي وكم تستمر قيود الرياضة؟

الخروج من المستشفى أو بدء العلاج الدوائي لا يعني أن العملية انتهت. في الحقيقة، إن عملية الرعاية المنزلية مهمة بقدر الأدوية على الأقل لنجاح العلاج. بالنسبة لطفل أصيب بالتهاب التامور، فإن “الراحة” ليست مجرد توصية بل جزء من الوصفة. في المرحلة الحادة، أي عندما يكون لدى الطفل ألم وحمى، تكون الراحة المطلقة في السرير ضرورية. لأنه كلما زاد معدل القلب، زاد عدد مرات الاحتكاك، وتهيج النسيج الذي يتعافى من جديد.

أكثر موضوع يصعب على العائلات هو إبقاء الطفل الذي يشعر أنه بخير بلا حركة. جواب سؤال “أنا بخير، هل يمكنني الخروج ولعب الكرة؟” يجب أن يكون للأسف “لا” لفترة من الوقت. قاعدتنا العامة هي: إذا كان هناك التهاب تامور فقط، أي إذا لم تتأثر عضلة القلب، فيجب الابتعاد عن الرياضات التنافسية لمدة لا تقل عن 3 أشهر حتى بعد عودة قيم الدم (CRP) وتخطيط القلب إلى الوضع الطبيعي تماماً. إذا كان هناك التهاب عضلة القلب والتامور، ترتفع هذه المدة إلى 6 أشهر على الأقل. خلال هذه الفترة يمكن للطفل الذهاب إلى المدرسة وممارسة أنشطته اليومية، لكنه يجب ألا يشارك في دروس التربية البدنية، وألا يحمل حقيبة ظهر ثقيلة، وأن يتجنب التمارين التي ترهق القلب.

قرار العودة إلى الرياضة لا يجب أن تتخذه العائلة، بل يجب أن يتخذه طبيب قلب الأطفال بالتأكيد. في فحص المتابعة، بعد إجراء تخطيط القلب، وتخطيط صدى القلب، وعند الحاجة اختبار الجهد أو الهولتر، تُعطى “الإشارة الخضراء”.

كما أن مسار المتابعة طويل الأمد. حتى بعد انتهاء العلاج وإيقاف الأدوية، يكون خطر النكس خلال السنة الأولى بين 15-30%. لذلك يجب الذهاب إلى المتابعة على فترات محددة حتى لو لم تكن هناك شكوى. يجب على العائلات مراجعة الطبيب دون انتظار موعد الزيارة إذا تكرر ألم الصدر، أو ارتفعت الحمى فجأة، أو لم يعد الطفل قادراً على بذل الجهد كما كان من قبل. التهاب التامور عملية تتطلب الصبر؛ لكن مع العلاج الصحيح، والراحة الجيدة، والمتابعة المنتظمة، يمكن أن يشفى الأطفال دون أن يترك أثراً في قلوبهم.

الأمور التي يجب الانتباه إليها في فترة التعافي هي:

• الراحة في السرير
• تجنب التمارين الشديدة
• عدم حمل الحقيبة المدرسية
• استخدام الأدوية بانتظام
• شرب الكثير من السوائل
• التغذية المتوازنة
• المتابعة المنتظمة لدى الطبيب
• متابعة الحمى
• الابتعاد عن التوتر