التهاب عضلة القلب المكتسب عند الأطفال (التهاب عضلة القلب)

التهاب عضلة القلب المكتسب لاحقًا عند الأطفال (Myocarditis) يظهر عادةً بسبب العدوى الفيروسية ويسبب التهابًا في عضلة القلب. وبينما يمكن أن تمر هذه الحالة أحيانًا بصمت شديد (مثل عدوى الجهاز التنفسي العلوي)، فإنها قد تؤدي أحيانًا إلى اضطراب وظائف القلب ومضاعفات قلبية وعائية خطيرة.

لماذا يحدث التهاب عضلة القلب عند الأطفال وكيف تظهر أعراضه؟ يتطور التهاب عضلة القلب غالبًا بعد عدوى تشبه الإنفلونزا. وقد يظهر بأعراض مثل التعب، وألم الصدر، وضيق التنفس، والخفقان، والإغماء. في بعض الحالات تكون الأعراض غير واضحة وقد يتأخر التشخيص.

كيف يتم تشخيص التهاب عضلة القلب وما الاختبارات التي تُجرى؟ من أجل التشخيص المؤكد، تكون هناك حاجة إلى تخطيط كهربائية القلب، وتخطيط صدى القلب، والرنين المغناطيسي القلبي، واختبارات الدم. تُقيّم طرق التصوير والمختبر هذه معًا بهدف كشف الالتهاب واضطراب الوظيفة في عضلة القلب.

كيف تكون عملية العلاج وكم تستغرق؟ في الحالات الخفيفة قد تكون الراحة والعلاج الداعم كافيين، بينما قد تتطلب الحالات الشديدة دعم العناية المركزة. يمكن تطبيق الأدوية المضادة للفيروسات، والكورتيكوستيرويدات، وفي بعض الحالات علاجات موجهة لقصور القلب. قد تستغرق عملية الشفاء أسابيع.

لماذا يحدث التهاب عضلة القلب وكيف تكون العملية داخل الجسم؟

يعمل قلب الطفل في الظروف الطبيعية ضمن نظام مثالي. لكن عندما تبدأ العملية التي نسميها التهاب عضلة القلب، يختل هذا النظام. أكثر ما تتساءل عنه العائلات هو كيف يمكن لطفل يبدو سليمًا تمامًا أن يُصاب بمرض قلبي. في أساس العملية عادةً توجد آلية دفاع الجسم. عندما يهاجم ميكروب دخل الجسم خلايا عضلة القلب، يرسل جهاز المناعة جنوده إلى تلك المنطقة، أي الخلايا التي تحارب الالتهاب، للقضاء على هذا الميكروب.

يمكن تشبيه ما يحدث أثناء هذه المعركة بساحة حرب. الهدف هو القضاء على العدو، لكن أثناء ذلك تتضرر المباني المحيطة أيضًا. وهذا ما يحدث في التهاب عضلة القلب؛ فبينما يحاول جهاز المناعة تنظيف الفيروس، فإنه يضر أيضًا خلايا عضلة القلب التي يختبئ فيها الفيروس. وأحيانًا حتى إذا تم تنظيف الفيروس بالكامل من الجسم، لا يستطيع جهاز المناعة إيقاف الحرب ويستمر في مهاجمة نسيج القلب. نطلق على هذه الحالة اسم “تفاعل مناعي ذاتي”.

تسبب عملية الالتهاب هذه وذمة في عضلة القلب، أي تورمًا. كما يكون الضغط على كاحل متورم صعبًا ومؤلمًا، فإن عضلة القلب المتورمة والملتهبة تتعثر أيضًا أثناء أداء وظيفة الانقباض. يؤدي هذا التعثر إلى توسع القلب، وترقق جدرانه، وانخفاض قوته في الضخ.

طبيًا نتناول هذه العملية عادةً في ثلاث مراحل:

• المرحلة الأولى التي يهاجم فيها الفيروس مباشرة،
• المرحلة الثانية التي يدخل فيها جهاز المناعة في العملية و
• المرحلة الثالثة التي يحدث فيها الشفاء أو يصبح الضرر دائمًا.

كل جهدنا يهدف إلى إخراج الطفل من هذه العملية مع أقل ضرر ممكن يبقى في قلبه.

ما أسباب ظهور التهاب عضلة القلب عند الأطفال؟

المحفز الأكبر لهذا المرض في مرحلة الطفولة هو العدوى. خصوصًا العدوى الفيروسية مسؤولة عن قسم كبير جدًا من الحالات. أي إن الفيروسات التي يمكن لطفلكم أن يلتقطها في المدرسة أو الحضانة أو الحديقة، والتي تمر عادةً مسببة الزكام أو الإسهال، قد تستهدف القلب لدى بعض الأطفال بسبب الاستعداد الوراثي أو حالة جهاز المناعة في تلك اللحظة.

العوامل الفيروسية الشائعة هي:

• فيروسات كوكساكي
• الفيروسات الغدية
• بارفوفيروس B19
• فيروسات الإنفلونزا
• فيروس إبشتاين-بار
• الفيروس المضخم للخلايا

إلى جانب هذه الفيروسات، دخل فيروس SARS-CoV-2، أي فيروس COVID-19، الذي أصبح جزءًا من حياتنا في السنوات الأخيرة، ضمن أسباب التهاب عضلة القلب. العدوى البكتيرية أقل ندرة، لكنها قد تؤثر في القلب خصوصًا في صور العدوى الشديدة. وعندما ننظر إلى الأسباب غير المعدية، فإن ردود الفعل التحسسية تجاه بعض الأدوية، ولسعات الحشرات، أو حالات مثل الأمراض الروماتيزمية التي يحارب فيها الجسم نفسه، قد تؤدي أيضًا إلى التهاب عضلة القلب. لكن معظم الحالات التي نراها في العيادة أو قسم الطوارئ تكون ذات منشأ فيروسي.

أي الفئات العمرية أكثر عرضة لخطر التهاب عضلة القلب؟

يمكن أن يُرى المرض في كل عمر من فترة حديثي الولادة حتى نهاية المراهقة. لكن عندما ننظر إلى الإحصاءات وخبراتنا السريرية، نرى أن هناك نقطتي ذروة في توزيع المرض. هاتان الفترتان هما الزمنان اللذان يكون فيهما خطر التهاب عضلة القلب في أعلى مستوياته ويتطلبان مزيدًا من الانتباه.

الفئات المعرضة للخطر هي:

• الرضع دون عمر سنة واحدة

الفئة الأولى من الخطر، وهم الرضع والأطفال في سن الرضاعة، يكونون أكثر ضعفًا أمام الفيروسات لأن جهازهم المناعي لم ينضج بعد. خصوصًا في الفترات التي تنخفض فيها الأجسام المضادة الواقية المنتقلة من الأم، يصبحون أكثر انفتاحًا على العدوى الفيروسية. بالإضافة إلى ذلك، تكون احتياطيات عضلة القلب لدى الرضع محدودة؛ أي إن قلوبهم ليست متسامحة مع الإجهاد والضغط مثل البالغين أو الأطفال الأكبر سنًا. لذلك يسير المرض عند الرضع عادةً بصورة أكثر وضوحًا وشدة.

• الشباب في فترة المراهقة

أما في الفئة الثانية من الخطر، أي المراهقين، فالوضع مختلف قليلًا. نرى في هذه الفئة العمرية أن الذكور يتأثرون أكثر من الإناث. ورغم أن السبب لم يتضح تمامًا، فإنه يجري التركيز على تأثير العوامل الهرمونية، خصوصًا التستوستيرون. كما أن مرحلة المراهقة فترة يكون فيها الأطفال أكثر نشاطًا اجتماعيًا ويتعرضون للفيروسات أكثر. وعند البحث في الأسباب الكامنة وراء الوفيات المفاجئة المرتبطة بالرياضة، يُلاحظ أن حالات التهاب عضلة القلب غير المشخّصة تحتل مكانة مهمة.

ما أعراض التهاب عضلة القلب عند الرضع؟

لا يستطيع حديثو الولادة والرضع أن يشرحوا مشكلاتهم. لا يمكنهم القول “صدري يؤلمني” أو “قلبي يخفق”. لذلك يتطلب وضع التشخيص في هذه الفئة العمرية عملًا شبيهًا بالتحقيق بالنسبة للطبيب. غالبًا لا تكون الأعراض خاصة بالقلب، ويمكن أن تختلط بسهولة مع نزلة برد بسيطة أو برد في المعدة. وقد يؤدي ذلك إلى تأخر التشخيص. وهنا تكون قدرة العائلات على الملاحظة ذات أهمية حيوية.

الأعراض الشائعة عند الرضع هي:

• صعوبة التغذية
• التعب بسرعة أثناء الرضاعة
• عدم القدرة على اكتساب الوزن
• القلق والانزعاج
• التنفس السريع
• لون جلد شاحب
• برودة اليدين والقدمين
• التعب

إذا كان الرضيع يرضع عادةً بشهية، ثم لم يعد يرغب في الرضاعة، ويأخذ فواصل متكررة أثناء الرضاعة، وتظهر في هذه الأثناء قطرات عرق على جبينه، فهذا من أهم العلامات على أن القلب يواجه صعوبة أثناء بذل الجهد. كما أن تسارع تنفس الرضيع قد يكون مرتبطًا بتراكم السوائل في الرئتين. غالبًا ما يُعتقد أن هذه الصورة هي التهاب قصيبات (عدوى رئوية). لكن في الفحص التفصيلي، يُعد جس الكبد كبيرًا وارتفاع ضربات القلب جدًا حتى في حالة الراحة مؤشرين حاسمين يبعداننا عن الرئة ويوجهاننا نحو القلب.

كيف يظهر التهاب عضلة القلب عند الأطفال الأكبر سنًا؟

تكون الصورة السريرية عند أطفال سن المدرسة والمراهقين أكثر وضوحًا قليلًا مقارنة بالرضع، وقد تشبه أعراض النوبة القلبية عند البالغين. غالبًا تكون القصة نموذجية: يكون الطفل قد مر قبل بضعة أسابيع بمرض مصحوب بالحمى أو التهاب حلق أو إسهال. وبينما يُعتقد أنه شُفي تمامًا، تبدأ فجأة شكاوى مختلفة ومقلقة. هذه الشكاوى الجديدة التي تأتي بعد عدوى فيروسية تدل على أن جهاز المناعة يهاجم القلب في المرحلة الثانية.

الأعراض في هذه الفئة العمرية هي:

• ألم الصدر
• ضيق التنفس
• الإحساس بالخفقان
• الإغماء
• الدوخة
• سرعة التعب
• ألم البطن
• القيء

قد يوصف ألم الصدر أحيانًا كألم حاد مثل طعنة سكين، وأحيانًا كإحساس بالضغط في القفص الصدري. يعبّر الأطفال غالبًا عن الخفقان بقولهم “قلبي ينبض كأنه سيخرج من مكانه”. لكن أهم علامة تحذيرية هي الانخفاض المفاجئ في القدرة على التمرين. إذا كان الطفل الذي كان يركض سابقًا في الملعب دون توقف، يختنق الآن بعد 5 دقائق من الجري، أو يشحب لونه، أو يشعر بالحاجة إلى الجلوس على الأرض، فلا ينبغي أبدًا تجاهل هذه الحالة باعتبارها “نقص لياقة”. خصوصًا الإغماء (الغشي) الذي يحدث أثناء التمرين أو بعده مباشرة قد يكون نذيرًا بأن القلب يعاني من اضطراب نظم، ويتطلب تقييمًا عاجلًا.

ما الاختبارات التي تُجرى لتشخيص التهاب عضلة القلب؟

التهاب عضلة القلب مرض “مقلّد”؛ فأعراضه تشبه أمراضًا كثيرة من الالتهاب الرئوي إلى إنفلونزا المعدة. لذلك لا يكفي اختبار واحد في التشخيص. كأطباء، نصل إلى التشخيص عبر جمع نتائج اختبارات مختلفة، ونتائج الفحص، والقصة التي ترويها العائلة، كما نجمع قطع الأحجية. رغم أن الخزعة (أخذ عينة من القلب) هي طريقة التشخيص المؤكد، فإنها لا تُجرى روتينيًا لكل طفل لأنها تحمل مخاطر، وبدلًا منها تُستخدم طرق التصوير والمختبر المتقدمة.

الطرق الأساسية المستخدمة في التشخيص هي:

• اختبار التروبونين
• اختبار BNP
• تخطيط صدى القلب
• CRP والترسيب
• اختبارات PCR الفيروسية
• تخطيط كهربائية القلب
• الرنين المغناطيسي القلبي (هو أكثر أداة تشخيص موثوقية بعد خزعة القلب)

في اختبارات المختبر، يكون مستوى “التروبونين” ذا قيمة كبيرة جدًا بالنسبة لنا. التروبونين بروتين يوجد عادةً فقط داخل خلية عضلة القلب. إذا كُشف التروبونين في الدم، فهذا يُظهر لنا أن خلايا القلب تكسرت وأن محتواها انسكب في الدم. أي إنه دليل على وجود ضرر في القلب. باستخدام EKG نرسم الخريطة الكهربائية للقلب؛ نفهم اضطرابات النظم وما إذا كان القلب تحت ضغط. أما تخطيط صدى القلب (EKO) فيسمح لنا برؤية قوة انقباض القلب وبنيته حيًا من خلال موجات فوق صوتية. أما الرنين المغناطيسي القلبي، الذي زاد استخدامه في السنوات الأخيرة، فهو تقنية قوية جدًا تساعدنا على تمييز الوذمة والالتهاب في نسيج القلب على مستوى مجهري.

كيف يكون علاج التهاب عضلة القلب المطبق في المستشفى؟

كل طفل يُشخّص أو يُشتبه بإصابته بالتهاب عضلة القلب يجب إدخاله إلى المستشفى بالتأكيد، حتى إذا كانت حالته العامة تبدو جيدة. لأن النظام الكهربائي للقلب قد يُظهر سلوكيات غير متوقعة، وقد تتطور اضطرابات نظم خطيرة فجأة. متابعة المستشفى ضرورية للتدخل الفوري في مثل هذه الحالات الطارئة. الفلسفة الأساسية في العلاج؛ تقليل عبء عمل القلب، وإراحته، وكبح الالتهاب.

طرق العلاج المطبقة هي:

• مدرات البول
• أدوية تُعطى عبر الوريد لتقوية عضلة القلب (أدوية إينوتروبية)
• أدوية تنظم توسع الأوعية وتجويفات القلب الداخلية (مثبطات ACE)
• الغلوبولين المناعي الوريدي
• الكورتيكوستيرويدات
• الأدوية المضادة للفيروسات

إذا وُجدت علامات قصور القلب، فإننا نخفف أولًا العبء أمام القلب. نطرح السوائل الزائدة من الجسم باستخدام الأدوية المدرّة للبول (المدرات)، وبذلك يضطر القلب للعمل بحجم دم أقل ويرتاح. إذا ضعفت قوة انقباض القلب كثيرًا، نبدأ أدوية تُعطى عبر الوريد وتزيد قوة انقباض القلب (إينوتروبية). ولإيقاف مهاجمة الجهاز المناعي للقلب، يُطبق علاج IVIG الذي يحتوي على جرعة عالية من الأجسام المضادة. يهدف IVIG إلى تهدئة جهاز المناعة وإيقاف الالتهاب. في الحالات الشديدة جدًا، إذا أصبح القلب غير قادر على تغذية الجسم، تدخل أجهزة القلب والرئة الاصطناعية التي تُسمى ECMO في العملية. تتولى هذه الأجهزة مهمة ضخ الدم حتى يشفى القلب، فتمنح القلب وقتًا.

كيف يسير التهاب عضلة القلب المرتبط بـ COVID-19 وMIS-C؟

فتح COVID-19 الذي دخل حياتنا مع فترة الجائحة وMIS-C المرتبط به (متلازمة الالتهاب متعدد الأجهزة عند الأطفال) نافذة مختلفة في حالات التهاب عضلة القلب. MIS-C هي صورة تظهر عادةً بعد 2 إلى 6 أسابيع من الإصابة بعدوى COVID-19، وتسير مع حمى عالية، وطفح، واحمرار في العينين، وتأثر خطير في الأعضاء. في هذه المتلازمة يكون تأثر عضلة القلب شائعًا جدًا، وقد تكون الصورة أحيانًا شديدة جدًا.

لكن سير التهاب عضلة القلب المرتبط بـ MIS-C يختلف قليلًا عن التهاب عضلة القلب الفيروسي الكلاسيكي. الخبر الجيد هو أن تأثر القلب المرتبط بـ MIS-C يستجيب بسرعة وبشكل إيجابي للعلاج المناسب (IVIG والستيرويدات). حتى لو كانت وظائف القلب متدهورة جدًا، فإن احتمال عودتها تمامًا إلى الطبيعي خلال أيام مع العلاج مرتفع جدًا.

موضوع آخر هو التهاب عضلة القلب المرتبط باللقاح. بعد لقاحات mRNA، يمكن رؤية التهاب عضلة القلب نادرًا، خصوصًا لدى الذكور المراهقين. لكن هذه الحالات تكون عادةً خفيفة، وتتعافى في وقت قصير، ولا تترك ضررًا دائمًا. تُظهر البيانات العلمية بوضوح أن خطر الضرر الذي يمكن أن تسببه عدوى COVID-19 نفسها في القلب أكبر بكثير من الخطر الذي قد يسببه اللقاح.

لماذا تكون قيود الرياضة مهمة بعد الشفاء؟

بعد خروج الطفل من المستشفى تبدأ العملية التي تُصعّب أكثر على العائلات والأطفال: فترة التقييد. حتى لو شعر الطفل بأنه جيد، قد لا يكون الشفاء الخلوي في نسيج القلب قد اكتمل بعد. عضلة القلب الملتهبة أو التي في طور الشفاء حديثًا تكون غير مستقرة كهربائيًا. الأدرينالين الذي يُفرز أثناء التمرين الشديد قد يطلق اضطرابات نظم مفاجئة ومميتة على هذه الأرضية الحساسة. وهذا وضع خطير جدًا لا يمكن المخاطرة به.

لذلك فإن الإرشادات الدولية واضحة؛ يجب منع المريض الذي مر بالتهاب عضلة قلب حاد من الرياضات التنافسية والجهد الشديد لمدة لا تقل عن 3 إلى 6 أشهر. هذه المدة هي فترة “نقاهة” تُمنح للقلب كي يصلح نفسه.

المعايير التي يجب توافرها للعودة إلى الرياضة هي:

• عودة وظائف القلب إلى الطبيعي
• تحسن تحاليل الدم
• أن تكون نتيجة هولتر النظم سليمة
• عدم ظهور مشكلة في اختبار الجهد

إذا كان كل شيء على ما يرام في الفحوصات التفصيلية التي تُجرى في نهاية هذه الأشهر الستة، يُسمح للطفل بالعودة إلى الرياضة تدريجيًا. في هذه العملية يُسمح بالمشي الخفيف، بينما تُمنع قطعًا الأنشطة التي تحتوي على منافسة وترفع النبض كثيرًا وتدريبات فريق المدرسة. الهدف هو حماية الطفل من خطر الموت القلبي المفاجئ.

كيف يجب أن تكون المتابعة طويلة الأمد لطفل أصيب بالتهاب عضلة القلب؟

يجب أن تطمئن عائلات الأطفال الذين شُخّصوا بالتهاب عضلة القلب إلى أن الغالبية العظمى من الأطفال يتجاوزون هذا المرض تمامًا ويواصلون حياتهم دون أي ضرر دائم في قلوبهم. تستعيد وظائف القلب قوتها السابقة ويواصل الطفل حياته الطبيعية. لكن كما في كل مرض، توجد هنا أيضًا استثناءات:

في قسم صغير من الحالات، قد يترك الالتهاب في عضلة القلب نسيجًا ندبيًا أثناء الشفاء أو قد تترقق عضلة القلب وتتوسع. هذه الحالة التي نسميها “اعتلال عضلة القلب التوسعي” هي صورة قصور قلب مزمن وقد تتطلب علاجًا دوائيًا طويل الأمد. وفي حالات نادرة جدًا قد تحدث عملية تصل إلى زراعة القلب.

بسبب هذه المخاطر، لا يُخرج أي طفل مر بالتهاب عضلة القلب من المتابعة حتى لو قيل إنه “تعافى”. يُتابع من قبل طب قلب الأطفال من خلال فحوصات أكثر تكرارًا في السنة الأولى، ثم فحوصات سنوية لاحقًا. في هذه الفحوصات تُقيّم أحجام القلب، وقوة انقباضه، ونظمه. التدخل في المشكلات التي تُلاحظ مبكرًا يكون دائمًا أسهل.

في أي الحالات يجب على العائلات مراجعة الطبيب؟

غرائز الوالدين وملاحظاتهم هي أثمن أداة للتشخيص المبكر. يجب أن يكون استمرار عدوى بسيطة مدة أطول من الطبيعي أو عدم سير عملية الشفاء كما هو متوقع علامة تحذير.

الحالات التي يجب الانتباه إليها هي:

• تعب مفرط غير مفسر
• ألم صدر لا يزول
• ضيق التنفس
• نبض سريع حتى في الراحة
• نوبات خفقان أو عدم انتظام ضربات القلب
• رفض التغذية
• نوبات إغماء

خصوصًا إذا انخفضت حرارة طفلكم لكن نبضه لا يزال سريعًا جدًا (تسرع القلب)، أو لاحظتم أن قلبه يدق بقوة حتى أثناء النوم، أو كان الطفل يختنق فورًا مع جهد بسيط، فيجب مراجعة مؤسسة صحية دون إضاعة الوقت. يتيح التشخيص المبكر بدء العلاج قبل أن يتعب القلب، ويزيد فرصة الشفاء بشكل واضح.