Herzmuskelentzündung (Myokarditis) bei Kindern

Die bei Kindern nachträglich entstehende Herzmuskelentzündung (Myokarditis) tritt meist im Zusammenhang mit viralen Infektionen auf und verursacht eine Entzündung im Herzmuskel. Dieser Zustand kann manchmal sehr still verlaufen (wie eine Infektion der oberen Atemwege), manchmal aber auch die Herzfunktionen beeinträchtigen und zu schweren kardiovaskulären Komplikationen führen.

Warum entsteht Myokarditis bei Kindern und welche Symptome zeigt sie? Myokarditis entwickelt sich meist nach grippeähnlichen Infektionen. Sie kann sich mit Symptomen wie Schwäche, Brustschmerzen, Atemnot, Herzklopfen und Ohnmacht zeigen. In manchen Fällen sind die Symptome unklar und die Diagnose kann sich verzögern.

Wie wird Myokarditis diagnostiziert und welche Tests werden durchgeführt? Für eine sichere Diagnose sind EKG, Echokardiographie, kardiale MRT und Bluttests erforderlich. Um die Entzündung im Herzmuskel und die Funktionsstörung festzustellen, werden diese bildgebenden und laborchemischen Methoden gemeinsam bewertet.

Wie verläuft der Behandlungsprozess und wie lange dauert er? Während bei leichten Fällen Ruhe und unterstützende Behandlung ausreichend sein können, kann bei schweren Fällen eine intensivmedizinische Unterstützung erforderlich sein. Antivirale Medikamente, Kortikosteroide und in manchen Fällen Behandlungen gegen Herzinsuffizienz können angewendet werden. Der Heilungsprozess kann Wochen dauern.

Warum entsteht Myokarditis und wie verläuft der Prozess im Körper?

Das Herz eines Kindes arbeitet unter normalen Bedingungen in einer perfekten Ordnung. Wenn jedoch der Prozess beginnt, den wir Myokarditis nennen, wird diese Ordnung gestört. Das Thema, das Familien am meisten interessiert, ist, wie ihr völlig gesund wirkendes Kind plötzlich an einer Herzkrankheit erkranken konnte. Dem Prozess liegt meist der Abwehrmechanismus des Körpers zugrunde. Wenn ein in den Körper eingedrungener Keim die Herzmuskelzellen angreift, sendet das Immunsystem seine Soldaten, also die entzündungsbekämpfenden Zellen, in diesen Bereich, um diesen Keim zu beseitigen.

Man kann das Geschehen während dieses Kampfes mit einem Schlachtfeld vergleichen. Ziel ist es, den Feind zu vernichten, aber dabei werden auch die umliegenden Gebäude beschädigt. Genau das geschieht bei der Myokarditis; während das Immunsystem versucht, das Virus zu beseitigen, schädigt es auch die Herzmuskelzellen, in denen sich das Virus versteckt. Manchmal kann das Immunsystem den Kampf nicht stoppen, selbst wenn das Virus vollständig aus dem Körper entfernt wurde, und greift weiterhin das Herzgewebe an. Diesen Zustand nennen wir „Autoimmunreaktion“.

Dieser Entzündungsprozess führt zu einem Ödem, also einer Schwellung, im Herzmuskel. So wie es schwierig und schmerzhaft ist, auf einen geschwollenen Knöchel zu treten, fällt es auch dem geschwollenen und entzündeten Herzmuskel schwer, seine Kontraktionsaufgabe zu erfüllen. Diese Belastung führt dazu, dass sich das Herz erweitert, seine Wände dünner werden und seine Pumpkraft abnimmt.

Medizinisch betrachten wir diesen Prozess meist in drei Phasen:

• Die erste Phase, in der das Virus direkt angreift,
• die zweite Phase, in der das Immunsystem aktiviert wird, und
• die dritte Phase, in der Heilung eintritt oder der Schaden dauerhaft wird.

Unser gesamtes Ziel ist es, das Kind mit möglichst wenig verbleibendem Schaden am Herzen durch diesen Prozess zu bringen.

Welche Ursachen hat Myokarditis bei Kindern?

Der größte Auslöser dieser Krankheit im Kindesalter sind Infektionen. Besonders virale Infektionen sind für einen sehr großen Teil der Fälle verantwortlich. Das heißt, Viren, die Ihr Kind in der Schule, im Kindergarten oder im Park aufnehmen kann und die normalerweise eine Erkältung oder Durchfall verursachen, können bei manchen Kindern aufgrund genetischer Veranlagung oder des aktuellen Zustands des Immunsystems das Herz angreifen.

Häufige virale Erreger sind:

• Coxsackie-Viren
• Adenoviren
• Parvovirus B19
• Influenzaviren
• Epstein-Barr-Virus
• Zytomegalievirus

Neben diesen Viren zählt auch das SARS-CoV-2-Virus, also COVID-19, das in den letzten Jahren in unser Leben getreten ist, zu den Ursachen der Myokarditis. Bakterielle Infektionen sind zwar seltener, können aber besonders bei schweren Infektionsbildern das Herz betreffen. Wenn wir die nicht infektiösen Ursachen betrachten, können auch allergische Reaktionen auf bestimmte Medikamente, Insektenstiche oder rheumatische Erkrankungen, bei denen der Körper gegen sich selbst kämpft, zu Myokarditis führen. Die Mehrheit der Fälle, die uns in der Poliklinik oder Notaufnahme begegnen, ist jedoch viralen Ursprungs.

Welche Altersgruppen sind hinsichtlich Myokarditis stärker gefährdet?

Die Krankheit kann in jedem Alter vom Neugeborenenalter bis zum Ende der Pubertät auftreten. Wenn wir jedoch Statistiken und unsere klinischen Erfahrungen betrachten, sehen wir, dass es in der Verteilung der Krankheit zwei Höhepunkte gibt. Diese beiden Zeiträume sind die Phasen, in denen das Myokarditis-Risiko am höchsten ist und mehr Aufmerksamkeit erfordert.

Die Risikogruppen sind:

• Säuglinge unter 1 Jahr

Die erste Risikogruppe, Säuglinge und Babys, ist gegenüber Viren anfälliger, da ihr Immunsystem noch nicht ausgereift ist. Besonders in Phasen, in denen die von der Mutter übertragenen schützenden Antikörper abnehmen, werden sie anfälliger für virale Infektionen. Außerdem sind die Herzmuskelreserven von Babys begrenzt; das heißt, ihre Herzen sind gegenüber Stress und Belastung nicht so tolerant wie die von Erwachsenen oder größeren Kindern. Deshalb verläuft die Krankheit bei Babys meist auffälliger und schwerer.

• Jugendliche in der Pubertät

Bei der zweiten Risikogruppe, den Jugendlichen, ist die Situation etwas anders. In dieser Altersgruppe sehen wir, dass Jungen häufiger betroffen sind als Mädchen. Auch wenn der Grund dafür noch nicht geklärt ist, wird der Einfluss hormoneller Faktoren, insbesondere von Testosteron, diskutiert. Außerdem ist die Pubertät eine Phase, in der Kinder sozial aktiver sind und häufiger mit Viren in Kontakt kommen. Wenn die Ursachen sportbezogener plötzlicher Todesfälle untersucht werden, zeigt sich, dass nicht diagnostizierte Myokarditisfälle einen wichtigen Platz einnehmen.

Welche Symptome zeigt Myokarditis bei Babys?

Neugeborene und Säuglinge können ihre Beschwerden nicht mitteilen. Sie können nicht sagen: „Meine Brust tut weh“ oder „Mein Herz rast“. Daher erfordert die Diagnose in dieser Altersgruppe für den Arzt eine echte Detektivarbeit. Die Symptome sind meist nicht herztypisch und können leicht mit einer einfachen Erkältung oder Magenverstimmung verwechselt werden. Dies kann zu Verzögerungen bei der Diagnose führen. Die Beobachtungsgabe der Familien ist hier von lebenswichtiger Bedeutung.

Häufige Symptome bei Babys sind:

• Ernährungsschwierigkeiten
• Schnelle Ermüdung beim Saugen
• Mangelnde Gewichtszunahme
• Unruhe
• Schnelles Ein- und Ausatmen
• Blasse Hautfarbe
• Kalte Hände und Füße
• Schwäche

Wenn ein Baby normalerweise mit Appetit saugt, nun aber nicht mehr saugen möchte, beim Saugen häufig Pausen macht und dabei perlenartige Schweißbildung auf der Stirn auftritt, ist dies eines der wichtigsten Anzeichen dafür, dass das Herz bei Belastung Schwierigkeiten hat. Außerdem kann eine beschleunigte Atmung des Babys mit Flüssigkeit zusammenhängen, die sich in der Lunge angesammelt hat. Häufig wird dieses Bild für eine Bronchiolitis (Lungeninfektion) gehalten. Bei einer ausführlichen Untersuchung sind jedoch eine tastbar vergrößerte Leber und ein sehr hoher Herzschlag selbst im Ruhezustand entscheidende Hinweise, die uns von der Lunge weg und zum Herzen hinführen.

Wie zeigt sich Myokarditis bei größeren Kindern?

Bei Schulkindern und Jugendlichen ist das klinische Bild im Vergleich zu Babys etwas deutlicher und kann an die Symptome eines Herzinfarkts bei Erwachsenen erinnern. Die Vorgeschichte ist meist typisch: Das Kind hatte vor einigen Wochen eine fieberhafte Erkrankung, Halsschmerzen oder Durchfall. Gerade wenn man denkt, dass es vollständig genesen ist, beginnen plötzlich andere und besorgniserregende Beschwerden. Diese neuen Beschwerden nach einer viralen Infektion zeigen, dass das Immunsystem in der zweiten Phase das Herz angreift.

Die Symptome in dieser Altersgruppe sind:

• Brustschmerzen
• Atemnot
• Gefühl von Herzklopfen
• Ohnmacht
• Schwindel
• Schnelle Ermüdung
• Bauchschmerzen
• Erbrechen

Brustschmerzen werden manchmal als stechend wie ein Messer, manchmal als Druckgefühl im Brustkorb beschrieben. Kinder drücken Herzklopfen meist mit den Worten aus: „Mein Herz schlägt, als würde es aus der Brust springen.“ Das wichtigste Warnzeichen ist jedoch der plötzliche Rückgang der Belastbarkeit. Wenn ein Kind, das früher auf dem Feld ununterbrochen lief, nun nach 5 Minuten Laufen außer Atem gerät, blass wird oder das Bedürfnis hat, sich hinzusetzen, darf dies niemals als „Konditionsmangel“ abgetan werden. Besonders Ohnmacht (Synkope), die während oder unmittelbar nach körperlicher Belastung auftritt, kann ein Vorbote einer Herzrhythmusstörung sein und erfordert eine dringende Abklärung.

Welche Tests werden durchgeführt, um Myokarditis zu diagnostizieren?

Myokarditis ist eine „nachahmende“ Krankheit; ihre Symptome ähneln vielen Erkrankungen von Lungenentzündung bis Magen-Darm-Grippe. Daher reicht ein einzelner Test für die Diagnose nicht aus. Als Ärzte gelangen wir zur Diagnose, indem wir verschiedene Testergebnisse, Untersuchungsbefunde und die von der Familie geschilderte Geschichte wie Puzzleteile zusammenfügen. Auch wenn die Biopsie (Gewebeentnahme aus dem Herzen) die sichere Diagnosemethode ist, wird sie wegen ihres Risikos nicht routinemäßig bei jedem Kind durchgeführt; stattdessen werden moderne bildgebende und laborchemische Methoden verwendet.

Die grundlegenden Methoden, die bei der Diagnose verwendet werden, sind:

• Troponin-Test
• BNP-Test
• Echokardiographie
• CRP und Blutsenkung
• Virale PCR-Tests
• Elektrokardiographie
• Kardiale MRT (nach der Herzbiopsie das zuverlässigste Diagnoseinstrument)

Bei Laboruntersuchungen ist besonders der „Troponin“-Wert für uns sehr wertvoll. Troponin ist ein Protein, das normalerweise nur innerhalb der Herzmuskelzelle vorkommt. Wenn Troponin im Blut nachgewiesen wird, zeigt uns das, dass Herzmuskelzellen zerfallen sind und ihr Inhalt ins Blut gelangt ist. Das ist also ein Beweis dafür, dass ein Schaden am Herzen vorliegt. Mit dem EKG erstellen wir die elektrische Karte des Herzens; wir erkennen Rhythmusstörungen und ob das Herz unter Stress steht. Die Echokardiographie (ECHO) ermöglicht es uns, mit Ultraschallwellen die Kontraktionskraft und Struktur des Herzens live zu sehen. Die in den letzten Jahren zunehmend eingesetzte kardiale MRT ist eine sehr leistungsstarke Technologie, die uns hilft, Ödeme und Entzündungen im Herzgewebe auf mikroskopischer Ebene zu unterscheiden.

Wie sieht die im Krankenhaus angewendete Myokarditis-Behandlung aus?

Jedes Kind mit diagnostizierter oder vermuteter Myokarditis muss unbedingt ins Krankenhaus aufgenommen werden, auch wenn sein Allgemeinzustand gut erscheint. Denn das elektrische System des Herzens kann unvorhersehbares Verhalten zeigen und plötzlich können gefährliche Rhythmusstörungen entstehen. Die Krankenhausüberwachung ist notwendig, um in solchen Notfällen sofort eingreifen zu können. Die grundlegende Philosophie der Behandlung besteht darin, die Arbeitslast des Herzens zu verringern, es ruhen zu lassen und die Entzündung zu unterdrücken.

Die angewendeten Behandlungsmethoden sind:

• Entwässernde Medikamente (Diuretika)
• Intravenös verabreichte Medikamente, die den Herzmuskel stärken (inotrope Medikamente)
• Medikamente, die die Gefäßweite und die Herzhöhlen regulieren (ACE-Hemmer)
• Intravenöses Immunglobulin
• Kortikosteroide
• Antivirale Medikamente

Wenn Anzeichen einer Herzinsuffizienz vorliegen, erleichtern wir zunächst die Last vor dem Herzen. Mit entwässernden Medikamenten (Diuretika) entfernen wir überschüssige Flüssigkeit aus dem Körper, sodass das Herz mit einem geringeren Blutvolumen arbeiten muss und entlastet wird. Wenn die Kontraktionskraft des Herzens stark geschwächt ist, beginnen wir mit intravenös verabreichten Medikamenten, die die Kontraktionskraft des Herzens erhöhen (inotrop). Um zu verhindern, dass das Immunsystem das Herz angreift, wird eine IVIG-Behandlung mit hochdosierten Antikörpern angewendet. IVIG zielt darauf ab, das Immunsystem zu beruhigen und die Entzündung zu stoppen. In sehr schweren Fällen, wenn das Herz den Körper nicht mehr versorgen kann, kommen künstliche Herz-Lungen-Maschinen namens ECMO zum Einsatz. Diese Geräte übernehmen die Aufgabe des Blutpumpens, bis sich das Herz erholt, und verschaffen dem Herzen Zeit.

Wie verläuft Myokarditis im Zusammenhang mit COVID-19 und MIS-C?

COVID-19 und das damit verbundene MIS-C (Multisystemisches Entzündungssyndrom bei Kindern), die mit der Pandemie in unser Leben getreten sind, haben bei Myokarditisfällen ein anderes Fenster geöffnet. MIS-C ist ein Krankheitsbild, das meist 2 bis 6 Wochen nach einer COVID-19-Infektion auftritt und mit hohem Fieber, Hautausschlag, Rötung der Augen und schwerer Organbeteiligung einhergeht. Bei diesem Syndrom ist die Beteiligung des Herzmuskels recht häufig und manchmal kann das Bild sehr schwer sein.

Der Verlauf der MIS-C-bedingten Myokarditis unterscheidet sich jedoch etwas von der klassischen viralen Myokarditis. Die gute Nachricht ist: Die Herzbeteiligung im Zusammenhang mit MIS-C spricht sehr schnell und positiv auf eine geeignete Behandlung (IVIG und Steroide) an. Selbst wenn die Herzfunktionen stark beeinträchtigt sind, ist das Potenzial sehr hoch, dass sie sich mit Behandlung innerhalb von Tagen vollständig normalisieren.

Ein weiteres Thema ist die impfbedingte Myokarditis. Nach mRNA-Impfstoffen kann besonders bei männlichen Jugendlichen, wenn auch selten, eine Myokarditis auftreten. Diese Fälle sind jedoch meist mild, heilen in kurzer Zeit aus und hinterlassen keinen dauerhaften Schaden. Wissenschaftliche Daten zeigen klar, dass das Risiko einer Schädigung des Herzens durch die COVID-19-Infektion selbst um ein Vielfaches höher ist als das Risiko, das durch die Impfung entsteht.

Warum ist Sporteinschränkung nach der Genesung wichtig?

Nachdem das Kind entlassen wurde, beginnt der Prozess, der Familien und Kinder am meisten herausfordert: die Einschränkungsphase. Auch wenn sich das Kind gut fühlt, kann die zelluläre Heilung im Herzgewebe noch nicht abgeschlossen sein. Ein entzündeter oder gerade heilender Herzmuskel ist elektrisch instabil. Das Adrenalin, das während intensiver körperlicher Belastung ausgeschüttet wird, kann auf diesem empfindlichen Boden plötzliche und tödliche Rhythmusstörungen auslösen. Dies ist ein Risiko, das zu ernst ist, um eingegangen zu werden.

Deshalb sind internationale Leitlinien eindeutig; ein Patient, der eine akute Myokarditis durchgemacht hat, wird für mindestens 3 bis 6 Monate von Wettkampfsport und schwerer körperlicher Belastung ausgeschlossen. Diese Zeit ist eine „Genesungsphase“, die dem Herzen gewährt wird, damit es sich selbst reparieren kann.

Die Kriterien, die für die Rückkehr zum Sport erfüllt sein müssen, sind:

• Normalisierung der Herzfunktionen
• Normalisierung der Blutuntersuchungen
• Unauffälliges Ergebnis des Rhythmus-Holters
• Keine Probleme im Belastungstest

Wenn bei den ausführlichen Kontrollen am Ende dieses 6-monatigen Zeitraums alles in Ordnung ist, wird dem Kind erlaubt, schrittweise zum Sport zurückzukehren. Während in diesem Prozess leichte Spaziergänge erlaubt werden, sind wettbewerbsorientierte Aktivitäten, Aktivitäten, die den Puls stark erhöhen, und Trainings der Schulmannschaft strikt verboten. Ziel ist es, das Kind vor dem Risiko eines plötzlichen Herztodes zu schützen.

Wie sollte die langfristige Nachsorge eines Kindes aussehen, das Myokarditis durchgemacht hat?

Familien, deren Kind die Diagnose Myokarditis erhalten hat, sollten beruhigt sein: Die große Mehrheit der Kinder übersteht diese Krankheit vollständig und setzt ihr Leben ohne bleibende Schäden am Herzen fort. Die Herzfunktionen gewinnen ihre frühere Kraft zurück und das Kind führt sein normales Leben weiter. Wie bei jeder Krankheit gibt es jedoch auch hier Ausnahmen:

Bei einem kleinen Teil der Fälle kann die Entzündung im Herzmuskel während der Heilung Narbengewebe (Narbe) zurücklassen oder der Herzmuskel kann dünner werden und sich erweitern. Dieser Zustand, den wir „dilatative Kardiomyopathie“ nennen, ist ein chronisches Herzinsuffizienzbild und kann eine langfristige medikamentöse Behandlung erfordern. In sehr seltenen Fällen kann es sogar zu einem Prozess kommen, der zu einer Herztransplantation führt.

Aufgrund dieser Risiken wird jedes Kind, das Myokarditis durchgemacht hat, nicht aus der Nachsorge entlassen, selbst wenn gesagt wird, dass es „genesen“ ist. Im ersten Jahr häufiger und danach mit jährlichen Kontrollen wird es weiterhin durch die Kinderkardiologie überwacht. Bei diesen Kontrollen werden Größe, Kontraktionskraft und Rhythmus des Herzens beurteilt. Es ist immer einfacher, auf Probleme zu reagieren, die frühzeitig erkannt werden.

In welchen Situationen sollten Familien einen Arzt aufsuchen?

Die Instinkte und Beobachtungen der Eltern sind das wertvollste Werkzeug für eine frühe Diagnose. Wenn eine einfache Infektion länger als normal dauert oder der Heilungsprozess nicht wie erwartet verläuft, sollte dies ein Warnzeichen sein.

Zu beachtende Situationen sind:

• Unerklärliche extreme Müdigkeit
• Nicht nachlassende Brustschmerzen
• Atemnot
• Schneller Puls selbst in Ruhe
• Anfälle von Herzklopfen oder unregelmäßigem Herzschlag
• Nahrungsverweigerung
• Ohnmachtsanfälle

Besonders wenn der Puls Ihres Kindes weiterhin sehr schnell schlägt, obwohl das Fieber gesunken ist (Tachykardie), wenn Sie selbst im Schlaf bemerken, dass sein Herz stark schlägt, oder wenn das Kind schon bei geringer Anstrengung sofort außer Atem gerät, sollte ohne Zeitverlust eine Gesundheitseinrichtung aufgesucht werden. Eine frühe Diagnose ermöglicht den Beginn der Behandlung, bevor das Herz ermüdet, und erhöht die Heilungschance deutlich.