Приобретённое воспаление сердечной мышцы у детей (миокардит)

Приобретенное воспаление сердечной мышцы у детей (миокардит) обычно возникает вследствие вирусных инфекций и вызывает воспаление сердечной мышцы. Это состояние иногда может протекать очень скрыто (как инфекция верхних дыхательных путей), а иногда может нарушать функции сердца и приводить к серьезным сердечно-сосудистым осложнениям.

Почему у детей возникает миокардит и как он проявляется? Миокардит чаще всего развивается после инфекций, похожих на грипп. Он может проявляться такими симптомами, как слабость, боль в груди, одышка, сердцебиение и обморок. В некоторых случаях признаки неясны, и диагноз может задерживаться.

Как диагностируется миокардит и какие тесты проводятся? Для точной диагностики необходимы ЭКГ, эхокардиография, кардиальная МРТ и анализы крови. Для выявления воспаления сердечной мышцы и нарушения функции эти методы визуализации и лабораторные методы оцениваются вместе.

Как проходит процесс лечения и сколько он длится? В легких случаях может быть достаточно покоя и поддерживающего лечения, тогда как в тяжелых случаях может потребоваться поддержка интенсивной терапии. Могут применяться противовирусные препараты, кортикостероиды и в некоторых случаях лечение, направленное на сердечную недостаточность. Процесс выздоровления может длиться недели.

Почему возникает миокардит и каков процесс в организме?

Сердце ребенка в нормальных условиях работает в идеальном порядке. Однако когда начинается процесс, который мы называем миокардитом, этот порядок нарушается. Больше всего семьи интересует, как их ребенок, выглядящий совершенно здоровым, мог заболеть сердечным заболеванием. В основе процесса обычно лежит защитный механизм организма. Когда микроб, попавший в организм, атакует клетки сердечной мышцы, иммунная система отправляет в эту область своих солдат, то есть клетки, борющиеся с воспалением, чтобы уничтожить этот микроб.

То, что происходит во время этой борьбы, можно сравнить с полем боя. Цель — уничтожить врага, но при этом повреждаются и окружающие здания. Именно это происходит при миокардите; пока иммунная система пытается очистить вирус, она также повреждает клетки сердечной мышцы, в которых скрывается вирус. Иногда, даже если вирус полностью выводится из организма, иммунная система не может остановить борьбу и продолжает атаковать ткань сердца. Это состояние мы называем «аутоиммунной реакцией».

Этот воспалительный процесс вызывает отек, то есть припухлость, в сердечной мышце. Как трудно и больно наступать на опухшую лодыжку, так и опухшая и воспаленная сердечная мышца испытывает трудности при выполнении своей функции сокращения. Эта нагрузка приводит к расширению сердца, истончению его стенок и снижению насосной силы.

С медицинской точки зрения мы обычно рассматриваем этот процесс в трех стадиях:

• Первая стадия, когда вирус напрямую атакует,
• Вторая стадия, когда включается иммунная система, и
• Третья стадия, когда происходит выздоровление или повреждение становится постоянным.

Все наши усилия направлены на то, чтобы ребенок вышел из этого процесса с минимальным повреждением сердца.

Каковы причины миокардита у детей?

В детском возрасте самым главным триггером этого заболевания являются инфекции. Особенно вирусные инфекции ответственны за очень большую часть случаев. То есть вирусы, которые ваш ребенок может подхватить в школе, детском саду или парке и которые обычно проходят как насморк или диарея, у некоторых детей из-за генетической предрасположенности или состояния иммунной системы в тот момент могут поражать сердце.

Часто встречающиеся вирусные факторы:

• Вирусы Coxsackie
• Аденовирусы
• Парвовирус B19
• Вирусы гриппа
• Вирус Эпштейна-Барр
• Цитомегаловирус

Помимо этих вирусов, вирус SARS-CoV-2, то есть COVID-19, вошедший в нашу жизнь в последние годы, также оказался среди причин миокардита. Бактериальные инфекции встречаются реже, но особенно при тяжелых инфекционных картинах могут поражать сердце. Если смотреть на неинфекционные причины, аллергические реакции на некоторые лекарства, укусы насекомых или состояния, при которых организм борется сам с собой, такие как ревматические заболевания, также могут привести к миокардиту. Однако большинство случаев, с которыми мы сталкиваемся в поликлинике или отделении неотложной помощи, имеют вирусное происхождение.

Какие возрастные группы находятся в большем риске по миокардиту?

Заболевание может встречаться в любом возрасте от периода новорожденности до конца подросткового возраста. Однако, когда мы смотрим на статистику и наш клинический опыт, мы видим, что в распределении заболевания есть две пиковые точки. Эти два периода являются временными промежутками, когда риск миокардита наиболее высок, и требуют большей осторожности.

Группы риска:

• Младенцы младше 1 года

Первая группа риска — грудные дети и младенцы — более уязвимы к вирусам, поскольку их иммунная система еще не созрела. Особенно в периоды, когда уменьшаются защитные антитела, переданные от матери, они становятся более восприимчивыми к вирусным инфекциям. Кроме того, резервы сердечной мышцы у младенцев ограничены; то есть их сердце не так толерантно к стрессу и нагрузке, как у взрослых или детей старшего возраста. Поэтому у младенцев заболевание обычно протекает более выраженно и тяжело.

• Подростки

Во второй группе риска, у подростков, ситуация немного отличается. В этой возрастной группе мы видим, что мальчики поражаются чаще, чем девочки. Хотя причина этого не до конца ясна, обсуждается влияние гормональных факторов, особенно тестостерона. Кроме того, подростковый период — это время, когда дети социально более активны и чаще сталкиваются с вирусами. При изучении причин внезапных смертей, связанных со спортом, видно, что недиагностированные случаи миокардита занимают важное место.

Каковы симптомы миокардита у младенцев?

Новорожденные и грудные дети не могут рассказать о своих проблемах. Они не могут сказать: «У меня болит грудь» или «У меня сердцебиение». Поэтому постановка диагноза в этой возрастной группе требует от врача настоящей детективной работы. Симптомы обычно не специфичны для сердца и могут легко спутаться с простой простудой или расстройством желудка. Это может приводить к задержкам в диагностике. Наблюдательность семьи здесь имеет жизненно важное значение.

Часто встречающиеся симптомы у младенцев:

• Трудности с кормлением
• Быстрая утомляемость при сосании
• Невозможность набрать вес
• Беспокойство
• Учащенное дыхание
• Бледный цвет кожи
• Холодные руки и ноги
• Слабость

Если ребенок, который обычно сосал с аппетитом, больше не хочет сосать, часто делает перерывы во время сосания и при этом на его лбу появляются капли пота, это один из важнейших признаков того, что сердце испытывает трудности при нагрузке. Кроме того, учащение дыхания ребенка может быть связано с жидкостью, скапливающейся в легких. Часто эту картину принимают за бронхиолит (инфекцию легких). Однако при детальном осмотре увеличение печени при пальпации и очень высокая частота сердечных сокращений даже в состоянии покоя являются критическими подсказками, которые отдаляют нас от легких и направляют к сердцу.

Как проявляется миокардит у детей старшего возраста?

У детей школьного возраста и подростков клиническая картина немного более выражена по сравнению с младенцами и может напоминать симптомы сердечного приступа у взрослых. Обычно история типична: несколько недель назад ребенок перенес лихорадочное заболевание, боль в горле или диарею. Когда кажется, что он полностью выздоровел, внезапно начинаются другие и тревожные жалобы. Эти новые жалобы, появляющиеся после вирусной инфекции, показывают, что иммунная система во второй фазе атакует сердце.

Симптомы в этой возрастной группе:

• Боль в груди
• Одышка
• Ощущение сердцебиения
• Обморок
• Головокружение
• Быстрая утомляемость
• Боль в животе
• Рвота

Боль в груди иногда описывается как резкая, словно укол ножом, а иногда как чувство давления в грудной клетке. Дети обычно выражают сердцебиение словами: «Мое сердце бьется так, будто выпрыгнет». Однако самым важным предупреждающим признаком является внезапное снижение переносимости физической нагрузки. Если ребенок, который раньше без остановки бегал на поле, теперь задыхается после 5 минут бега, бледнеет или чувствует необходимость присесть, это ни в коем случае не следует списывать на «недостаток физической формы». Особенно обморок (синкопе), развивающийся во время или сразу после физической нагрузки, может быть предвестником нарушения ритма сердца и требует срочной оценки.

Какие тесты проводятся для диагностики миокардита?

Миокардит — это «болезнь-имитатор»; его симптомы похожи на многие заболевания, от пневмонии до желудочного гриппа. Поэтому одного теста для диагностики недостаточно. Как врачи, мы приходим к диагнозу, объединяя результаты разных тестов, данные осмотра и историю, рассказанную семьей, словно складывая части пазла. Хотя биопсия (взятие образца из сердца) является методом точной диагностики, из-за риска она не выполняется рутинно каждому ребенку; вместо этого используются современные методы визуализации и лабораторные методы.

Основные методы, используемые в диагностике:

• Тест на тропонин
• Тест BNP
• Эхокардиография
• CRP и скорость оседания
• Вирусные PCR-тесты
• Электрокардиография
• Кардиальная МРТ (после биопсии сердца является самым надежным диагностическим инструментом)

В лабораторных тестах особенно уровень «тропонина» очень ценен для нас. Тропонин — это белок, который в норме находится только внутри клетки сердечной мышцы. Если тропонин обнаруживается в крови, это показывает нам, что клетки сердца разрушились и их содержимое попало в кровь. То есть это доказательство наличия повреждения сердца. С помощью ЭКГ мы составляем электрическую карту сердца; понимаем нарушения ритма и находится ли сердце под стрессом. Эхокардиография (ЭХО) позволяет нам в реальном времени видеть силу сокращения и структуру сердца с помощью ультразвуковых волн. Кардиальная МРТ, использование которой увеличилось в последние годы, является очень мощной технологией, позволяющей различать отек и воспаление в ткани сердца на микроскопическом уровне.

Как проходит лечение миокардита в больнице?

Каждый ребенок с диагнозом миокардит или подозрением на него, даже если его общее состояние выглядит хорошим, обязательно должен быть госпитализирован. Потому что электрическая система сердца может вести себя непредсказуемо, и внезапно могут развиться опасные нарушения ритма. Наблюдение в больнице необходимо, чтобы при таких экстренных ситуациях можно было вмешаться немедленно. Основная философия лечения — снизить нагрузку на сердце, дать ему отдохнуть и подавить воспаление.

Применяемые методы лечения:

• Мочегонные препараты (диуретики)
• Препараты, вводимые внутривенно и усиливающие сердечную мышцу (инотропные препараты)
• Препараты, регулирующие расширение сосудов и полости внутри сердца (ингибиторы ACE)
• Внутривенный иммуноглобулин
• Кортикостероиды
• Противовирусные препараты

Если есть признаки сердечной недостаточности, прежде всего мы облегчаем нагрузку перед сердцем. С помощью мочегонных препаратов (диуретиков) выводим лишнюю жидкость из организма, таким образом сердце вынуждено работать с меньшим объемом крови и отдыхает. Если сократительная сила сердца сильно ослаблена, мы начинаем препараты, вводимые внутривенно и повышающие силу сокращения сердца (инотропы). Для остановки атаки иммунной системы на сердце применяется лечение IVIG, содержащее высокую дозу антител. IVIG направлен на успокоение иммунной системы и остановку воспаления. В очень тяжелых случаях, если сердце больше не может питать организм, подключаются искусственные аппараты сердце-легкие, называемые ECMO. Эти устройства берут на себя функцию перекачивания крови до восстановления сердца, давая ему время.

Как протекает миокардит, связанный с COVID-19 и MIS-C?

COVID-19, вошедший в нашу жизнь вместе с пандемией, и связанный с ним MIS-C (мультисистемный воспалительный синдром у детей) открыли другое окно в случаях миокардита. MIS-C — это картина, которая обычно возникает через 2–6 недель после перенесенной инфекции COVID-19 и протекает с высокой температурой, сыпью, покраснением глаз и серьезным вовлечением органов. При этом синдроме поражение сердечной мышцы встречается довольно часто, и иногда картина может быть очень тяжелой.

Однако течение миокардита, связанного с MIS-C, немного отличается от классического вирусного миокардита. Хорошая новость в том, что поражение сердца, связанное с MIS-C, очень быстро и положительно отвечает на соответствующее лечение (IVIG и стероиды). Даже если функции сердца сильно нарушены, с лечением потенциал полного возвращения к норме в течение нескольких дней очень высок.

Еще одна тема — миокардит, связанный с вакциной. После mRNA-вакцин, особенно у подростков мужского пола, хотя и редко, может наблюдаться миокардит. Однако эти случаи обычно легкие, быстро проходят и не оставляют постоянного повреждения. Научные данные ясно показывают, что риск повреждения сердца, который может создать сама инфекция COVID-19, во много раз выше риска, который может создать вакцина.

Почему ограничение спорта после выздоровления важно?

После выписки ребенка начинается самый сложный для семьи и детей процесс: период ограничений. Даже если ребенок чувствует себя хорошо, клеточное восстановление ткани сердца может еще не завершиться. Воспаленная или недавно восстанавливающаяся сердечная мышца электрически нестабильна. Адреналин, выделяющийся во время интенсивной физической нагрузки, на этой чувствительной почве может спровоцировать внезапные и смертельные нарушения ритма. Это слишком серьезная ситуация, чтобы рисковать.

Поэтому международные руководства ясны; пациент, перенесший острый миокардит, как минимум на 3–6 месяцев отстраняется от соревновательных видов спорта и тяжелых нагрузок. Этот период — «период восстановления», предоставленный сердцу для самовосстановления.

Критерии, которые должны быть выполнены для возвращения к спорту:

• Возвращение функций сердца к норме
• Нормализация анализов крови
• Чистый результат холтеровского мониторирования ритма
• Отсутствие проблем при нагрузочном тесте

Если при подробных проверках, проведенных в конце этого 6-месячного периода, все в порядке, ребенку разрешается постепенно возвращаться к спорту. В этот период легкие прогулки разрешаются, тогда как соревновательные активности, занятия, значительно повышающие пульс, и тренировки школьной команды строго запрещаются. Цель — защитить ребенка от риска внезапной сердечной смерти.

Каким должно быть долгосрочное наблюдение ребенка, перенесшего миокардит?

Семьи детей с диагнозом миокардит должны быть спокойны, потому что подавляющее большинство детей полностью преодолевают это заболевание и продолжают жизнь без какого-либо постоянного повреждения сердца. Функции сердца возвращаются к прежней силе, и ребенок продолжает нормальную жизнь. Однако, как и при любом заболевании, здесь тоже есть исключения:

У небольшой части случаев при заживлении воспаления сердечной мышцы может остаться рубцовая ткань (шрам) или сердечная мышца может истончиться и расшириться. Это состояние, которое мы называем «дилатационная кардиомиопатия», является картиной хронической сердечной недостаточности и может требовать длительного медикаментозного лечения. В очень редких случаях может возникнуть процесс, ведущий к трансплантации сердца.

Из-за этих рисков ни один ребенок, перенесший миокардит, не снимается с наблюдения, даже если говорится, что он «выздоровел». В первый год чаще, а затем с ежегодными контрольными осмотрами он продолжает наблюдаться детской кардиологией. На этих осмотрах оцениваются размер сердца, сила сокращения и ритм. Всегда легче вмешаться в проблемы, замеченные на раннем этапе.

В каких случаях семьи должны обратиться к врачу?

Инстинкты и наблюдения родителей являются самым ценным инструментом для ранней диагностики. То, что простая инфекция длится дольше обычного или процесс выздоровления идет не так, как ожидалось, должно быть предупреждающим признаком.

Ситуации, на которые нужно обратить внимание:

• Необъяснимая чрезмерная усталость
• Непроходящая боль в груди
• Одышка
• Учащенный пульс даже в покое
• Приступы сердцебиения или нерегулярное сердцебиение
• Отказ от кормления
• Приступы обморока

Особенно если, несмотря на снижение температуры у вашего ребенка, пульс все еще очень быстрый (тахикардия), если вы замечаете, что даже во сне его сердце сильно бьется, или ребенок задыхается при небольшой нагрузке, необходимо без промедления обратиться в медицинское учреждение. Ранняя диагностика позволяет начать лечение до того, как сердце устанет, и заметно повышает шанс выздоровления.