Приобретённое воспаление оболочки сердца у детей (перикардит)

Приобретенное воспаление сердечной оболочки у детей (перикардит) — это воспаление оболочечной структуры, окружающей сердце, после инфекции, аутоиммунного заболевания или травмы. Это состояние проявляется такими симптомами, как боль в груди, температура и слабость, и требует ранней диагностики и планирования соответствующего лечения.

Симптомы перикардита у детей обычно проявляются внезапно начинающейся болью в груди, колющей болью, усиливающейся при глубоком вдохе, и сердцебиением. У некоторых пациентов могут сопутствовать температура, кашель и ухудшение общего состояния. Клиническая оценка поддерживается данными аускультации, эхокардиографией и электрокардиографией. Кроме того, анализы крови также направляют нас с точки зрения лечения.

Среди причин педиатрического перикардита на первом месте стоят вирусные инфекции, однако бактериальные инфекции, ревматологические заболевания и воспаление, развивающееся после операции на сердце, также могут быть факторами. Правильное определение причины играет решающую роль в планировании лечебного подхода.

Лечение перикардита у детей в зависимости от основной причины может включать противовоспалительные препараты, антибиотики или иммуноподавляющую терапию. В случаях с развитием накопления жидкости может потребоваться перикардиоцентез как для диагностики, так и для лечения. Регулярное кардиологическое наблюдение важно с точки зрения снижения риска осложнений.

Почему у детей возникает перикардит и какие факторы играют роль?

Когда ребенок, будучи полностью здоровым, внезапно обращается с жалобой на боль в груди и получает диагноз перикардита, семьи обычно встречают это с удивлением. Вопрос «Почему это случилось с нами?» — самый частый вопрос, который мы слышим. В детском возрасте главным виновником этого воспаления на самом деле являются вирусные инфекции, с которыми мы очень хорошо знакомы. Чаще всего за 1-2 недели до развития перикардита ребенок перенес легкую инфекцию верхних дыхательных путей, грипп или кишечную инфекцию. Температура снизилась, ребенок начал выздоравливать, но иммунная система, борясь с вирусом, немного «запутывается» и по ошибке может атаковать собственную сердечную оболочку. Мы называем это «поствирусной», то есть развивающейся после вируса реакцией. Иногда и сам вирус непосредственно поселяется в сердечной оболочке.

Бактериальные инфекции в наши дни благодаря широкому и эффективному применению антибиотиков встречаются гораздо реже, но когда мы с ними сталкиваемся, это одна из картин, с которой нам приходится больше всего бороться. Обычно возникает вследствие распространения пневмонии, серьезного воспаления кости или инфекции, попавшей в кровоток, на сердечную оболочку. В этом случае жидкость, скапливающаяся внутри сердечной оболочки, может быть не прозрачной, а гнойной, и требует гораздо более агрессивного лечения.

Кроме того, не следует игнорировать и неинфекционные причины. Аутоиммунные заболевания, при которых организм объявляет войну собственным тканям, могут вызывать перикардит. Особенно при таких заболеваниях, как острая ревматическая лихорадка, известная как суставной ревматизм, ювенильный идиопатический артрит или волчанка (SLE), в ходе болезни может наблюдаться поражение сердечной оболочки. У детей с почечной недостаточностью мы также можем сталкиваться с похожими картинами при повышении уровня мочевины в крови или в процессе заживления сердца после операций на сердце.

Вирусные факторы, которые чаще всего вызывают это заболевание, следующие:

• Вирусы Coxsackie
• Echovirus
• Аденовирусы
• Грипп
• Парвовирус B19
• Вирус Эпштейна-Барр

В отношении каких симптомов перикардита семьи должны быть настороже?

Самым типичным и отличительным симптомом перикардита является боль в груди. Однако эта боль имеет особенности, сильно отличающиеся от любой мышечной боли или изжоги. Дети школьного возраста и подростки, которые могут выразить себя, обычно описывают эту боль как «будто ножом вонзили» или «острую». Самая важная особенность боли — изменение ее интенсивности в зависимости от положения ребенка.

Когда ребенок ложится на спину или делает глубокий вдох, боль может становиться невыносимой. Потому что в этих положениях воспаленные листки оболочки больше соприкасаются друг с другом. Напротив, когда ребенок сидит, наклонившись вперед (в медицине мы называем это положением треножника), он чувствует, что боль уменьшается. Поэтому вместо того чтобы силой укладывать ребенка с перикардитом в постель, разрешение отдыхать в сидячем положении принесет ему больше облегчения. Боль иногда не остается только в центре груди; она может распространяться к шее, левому плечу и мышцам верхней части спины. Такое распространение связано с нервными соседствами сердечной оболочки.

У младенцев и маленьких детей, которые еще не могут говорить, постановка диагноза полностью зависит от наблюдательности родителей и подозрения врача. Они не могут сказать «у меня болит грудь». Вместо этого наблюдаются беспокойство, беспричинные приступы плача, отсутствие аппетита и стоны. Если ваш ребенок недавно перенес заболевание с температурой и теперь успокаивается, когда вы берете его на руки, но начинает плакать, когда вы кладете его на спину в кровать, это может быть очень важной подсказкой с точки зрения воспаления сердечной оболочки.

Когда болезнь прогрессирует и между листками сердечной оболочки начинает скапливаться жидкость, к картине могут добавиться одышка, быстрая утомляемость и иногда сухой кашель. По мере увеличения количества жидкости сердцу становится трудно свободно наполняться, и это может приводить к симптомам, имитирующим признаки сердечной недостаточности, таким как боль в животе или отеки на ногах.

Основные симптомы, на которые следует обратить внимание:

• Острая боль в груди
• Боль, усиливающаяся при положении лежа на спине
• Боль, уменьшающаяся при наклоне вперед
• Боль, распространяющаяся в левое плечо
• Температура
• Слабость
• Одышка
• Ощущение сердцебиения
• Сухой кашель
• Отсутствие аппетита

Как ставится диагноз перикардита при осмотре врача?

При осмотре вашего ребенка самым ценным диагностическим инструментом для нас является наш стетоскоп. Когда мы выслушиваем сердце ребенка с перикардитом, помимо нормальных сердечных тонов мы ищем очень характерный звук. Этот звук, который в медицине мы называем «шумом трения», возникает из-за трения двух воспаленных и ставших шероховатыми листков сердечной оболочки друг о друга при каждом сердечном сокращении. Если описать этот звук, его можно сравнить со скрипом, возникающим при ходьбе по снегу, или со скрипом новой кожаной куртки. Услышать этот звук почти означает подтвердить диагноз. Однако мы не всегда можем услышать этот звук. Если количество жидкости, накопившейся между листками, увеличилось, листки отдаляются друг от друга, и шум трения исчезает. В этом случае сердечные тоны слышатся нам как будто очень издалека, «из глубины».

После физикального осмотра первым исследованием, к которому мы прибегаем, является электрокардиография, то есть ЭКГ. Этот простой тест, создающий электрическую карту сердца, при перикардите показывает очень типичные изменения. Семьям, которые приходят с опасением сердечного приступа, бывает успокаивающе показать, что эти специфические изменения на ЭКГ (такие как распространенные подъемы ST) указывают на перикардит, и объяснить, что это не сердечный приступ. ЭКГ-признаки меняются день ото дня в зависимости от стадии болезни, поэтому во время лечения мы часто выполняем ЭКГ, чтобы отслеживать выздоровление.

Анализы крови помогают нам понять масштаб воспаления в организме. Значения CRP, скорости оседания и лейкоцитов, являющиеся маркерами инфекции и воспаления, обычно оказываются повышенными. Кроме того, тест на тропонин для нас очень критичен. Обычно это значение повышается при повреждении сердечной мышцы, но при перикардите оно также может слегка повышаться. Если тропонин повышен, мы понимаем, что воспаление не осталось только в оболочке, а распространилось и на мышечный слой сердца (миокард). Это называется «миоперикардит» и требует от нас более внимательного наблюдения.

Золотым стандартом для визуализации диагноза и измерения количества жидкости является эхокардиография (ЭХО). С помощью этого метода, при котором мы визуализируем сердце ультразвуковыми волнами, мы можем миллиметрово измерить утолщение сердечной оболочки и жидкость, накопившуюся между оболочками. Что еще важнее, мы можем сразу увидеть, сдавливает ли эта жидкость сердце (эффект тампонады).

Методы, используемые в процессе диагностики:

• Физикальный осмотр
• Выслушивание стетоскопом
• Электрокардиография
• Эхокардиография
• Рентгенография грудной клетки
• Общий анализ крови
• Тест CRP
• Тест скорости оседания
• Тест на тропонин
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная визуализация

Какие лекарства и методы используются при лечении перикардита?

Когда мы ставим диагноз перикардита, первый вопрос семьи: «Вы дадите антибиотик?» Однако, как мы говорили выше, самой частой причиной перикардита у детей являются вирусы, а антибиотики не действуют на вирусы. Поэтому если мы не уверены в бактериальной инфекции, антибиотикам нет места в лечении. Основная цель нашего лечения — устранить боль, погасить воспаление и, самое главное, предотвратить повторение болезни (рецидив).

Основу лечения составляют «нестероидные противовоспалительные препараты» (НПВП). Ибупрофен — препарат из этой группы, который мы чаще всего предпочитаем и безопасность которого у детей доказана. Однако здесь есть очень важный нюанс: мы используем этот препарат не только в обезболивающей или жаропонижающей дозе, а в высоких «противовоспалительных», то есть подавляющих воспаление дозах. Самое частое предупреждение, которое мы делаем семьям, — не совершать ошибку: «У ребенка прошла боль, давайте прекратим лекарство». Даже если боль прошла, воспаление на микроскопическом уровне может продолжаться. Поэтому препараты должны использоваться регулярно по часам в течение срока, определенного врачом (обычно несколько недель), и отменяться медленно с постепенным снижением дозы.

Другой важный момент, на который следует обратить внимание, — есть ли сопутствующее воспаление сердечной мышцы. Потому что назначаемые препараты различаются в этих двух группах заболеваний.

Второй герой лечения — «Колхицин». Этот старый препарат, известный по семейной средиземноморской лихорадке или подагре, изменил правила игры в лечении перикардита. Научные исследования показали, что при добавлении низкой дозы колхицина к лечению НПВП скорость выздоровления увеличивается, а риск повторения болезни снижается вдвое. Поэтому особенно при первом приступе и в рецидивирующих случаях мы обязательно добавляем его в наш протокол лечения. Обычно он используется длительно, например 3 месяца.

Использование кортизона (стероидов) является самой спорной темой при детских перикардитах. Кортизон — очень мощное противовоспалительное средство и быстро, иногда за один день, улучшает симптомы. Это может привлекать семьи и врача. Однако другая сторона медали иная. Использование кортизона при вирусных перикардитах может задерживать очищение организма от вируса и повышать вероятность возвращения болезни «бумерангом» после отмены препарата. Поэтому, если нет аутоиммунного заболевания или особой ситуации, в первой линии лечения мы по возможности избегаем кортизона. Если мы вынуждены его использовать, то начинаем с очень низких доз и отменяем очень медленно, растягивая на месяцы.

Основные группы препаратов, используемые в лечении:

• Ибупрофен
• Напроксен
• Индометацин
• Аспирин
• Колхицин
• Преднизолон
• Анакинра
• Гастропротекторы

Что делать, если увеличивается перикардиальная жидкость, и что такое тампонада?

В большинстве случаев перикардита между оболочками скапливается небольшое количество жидкости, и эта жидкость со временем всасывается организмом вместе с медикаментозным лечением. Однако иногда все может идти не так, как мы хотим. Жидкость скапливается очень быстро или ее количество увеличивается настолько, что сердце не может противостоять этому внешнему водному давлению. Сердце — это насос, который при каждом расслаблении должен наполняться кровью. Если оно окружено жидкостью под давлением, оно не может достаточно расшириться и не может принять достаточно крови. Сердце, не получающее кровь внутрь, не может и перекачивать кровь в организм. Давление падает, пульс учащается, но становится слабым, ребенку становится плохо. Именно это состояние мы называем «сердечной тампонадой», и это жизненно опасное состояние, требующее срочного вмешательства.

Когда развивается тампонада, у нас нет времени ждать действия лекарств. Мы должны механически снять это давление с сердца. Эта процедура называется «перикардиоцентез». Обычно под контролем ультразвука (ЭХО), через грудную стенку (обычно сразу под грудиной) специальной иглой входят и удаляют лишнюю жидкость между листками сердечной оболочки. В момент, когда игла входит и жидкость начинает выходить, давление ребенка нормализуется, цвет лица возвращается, и он расслабляется. Эта процедура является как жизнеспасающей, так и диагностической. Потому что жидкость, которую мы получаем, мы отправляем в лабораторию и можем изучить, есть ли в ней бактерии, туберкулезная палочка или опухолевые клетки.

Если жидкость очень густая, имеет гнойную структуру (пурулентный перикардит) или постоянно повторяется, одного только удаления иглой может быть недостаточно. В этом случае может потребоваться хирургическая установка трубки через небольшой разрез для дренирования жидкости или создание «окна» в сердечной оболочке, чтобы жидкость могла стекать в брюшную или грудную полость.

Ситуации, требующие срочного вмешательства:

• Низкое артериальное давление
• Картина шока
• Сердечная тампонада
• Наличие гнойной жидкости
• Отсутствие ответа на лечение
• Диагностическая неопределенность
• Подозрение на опухоль

Может ли перикардит стать хроническим и оставить постоянное повреждение?

Самый большой страх семей — оставит ли это заболевание постоянное повреждение сердца. Хорошая новость в том, что очень большая часть детей, перенесших острый перикардит вирусного происхождения, полностью выздоравливает и продолжает свою жизнь без каких-либо ограничений. Сердечная оболочка — это структура, способная восстанавливаться. Однако у каждого правила есть исключения. Особенно хронические инфекции, такие как туберкулез, нелеченые бактериальные перикардиты или постоянно повторяющиеся приступы могут приводить к постоянным изменениям в сердечной оболочке.

Если воспалительный процесс длится слишком долго, сердечная оболочка может потерять эластичность, утолщиться, затвердеть и даже кальцифицироваться. В медицине мы называем это «констриктивный перикардит». Оболочка, окружающая сердце, больше не является эластичным шаром, а похожа на твердый панцирь или яичную скорлупу. Даже если сердечная мышца здорова, она не может расширяться внутри этого панциря. Это состояние приводит к скоплению жидкости в животе у ребенка, отекам на ногах и серьезному снижению переносимости физической нагрузки.

Когда развивается констриктивный перикардит, к сожалению, медикаментозное лечение не может вернуть эту затвердевшую ткань в прежнее состояние. Единственное решение — хирургическое. При операции, называемой «перикардэктомия», эта утолщенная оболочка, сдавливающая сердце, отслаивается и удаляется. После операции сердце снова обретает свободу, и жалобы ребенка резко улучшаются. К счастью, у детей мы видим эту картину довольно редко, однако основная причина, по которой нельзя пропускать наблюдение, — раннее выявление этого риска.

Симптомы констриктивного перикардита:

• Вздутие живота
• Отеки на ногах
• Набухание шейных вен
• Быстрая утомляемость
• Увеличение печени
• Отсутствие аппетита
• Потеря веса

На что семьям следует обращать внимание в процессе выздоровления и сколько должно длиться ограничение спорта?

Выписка из больницы или начало медикаментозного лечения не означает, что процесс завершен. На самом деле процесс ухода дома для успеха лечения не менее критичен, чем лекарства. Для ребенка, перенесшего перикардит, «покой» — это не просто рекомендация, а часть рецепта. В остром периоде, то есть когда у ребенка есть боль и температура, абсолютный постельный режим обязателен. Потому что по мере увеличения частоты сердечных сокращений увеличивается число трений, и заживающая ткань снова раздражается.

Самая сложная для семей тема — удержать ребенка, который чувствует себя хорошо, от активности. На вопрос «Я хорошо себя чувствую, можно ли мне выйти и поиграть в мяч?» ответ, к сожалению, на некоторое время должен быть «Нет». Наше общее правило таково: если есть только перикардит (сердечная мышца не поражена), даже после полного нормализации показателей крови (CRP) и ЭКГ необходимо избегать соревновательных видов спорта как минимум 3 месяца. Если есть миоперикардит (поражение сердечной мышцы), этот срок увеличивается минимум до 6 месяцев. В течение этого времени ребенок может ходить в школу, выполнять повседневные действия, но не должен посещать уроки физкультуры, носить тяжелый рюкзак и избегать тренировок, которые будут нагружать сердце.

Решение о возвращении к спорту должно приниматься не семьей, а обязательно детским кардиологом. На контрольном осмотре после ЭКГ, ЭХО и при необходимости нагрузочного теста или холтера дается «зеленый свет».

Процесс наблюдения также длительный. Даже после завершения лечения и отмены лекарств риск рецидива в течение первого года составляет 15-30%. Поэтому даже при отсутствии жалоб необходимо посещать контрольные осмотры с определенными интервалами. Семьи должны обращаться к врачу, не ожидая даты приема, в случаях повторения боли в груди, внезапного повышения температуры или невозможности ребенка выполнять физическую нагрузку так, как раньше. Перикардит — процесс, требующий терпения; однако при правильном лечении, хорошем отдыхе и регулярном наблюдении возможно выздоровление детей без следа в сердце.

Что следует учитывать в период выздоровления:

• Постельный режим
• Избегание тяжелых физических упражнений
• Не носить школьный рюкзак
• Регулярный прием лекарств
• Обильное потребление жидкости
• Сбалансированное питание
• Регулярный врачебный контроль
• Контроль температуры
• Избегание стресса