Herzbeutelentzündung (Perikarditis) bei Kindern

Bei Kindern nachträglich entstandene Entzündung des Herzbeutels (Perikarditis) ist die Entzündung der das Herz umgebenden Membranstruktur nach Infektion, Autoimmunerkrankung oder Trauma. Dieser Zustand tritt mit Symptomen wie Brustschmerzen, Fieber und Schwäche auf und erfordert eine frühe Diagnose sowie eine geeignete Behandlungsplanung.

Die Symptome einer Perikarditis bei Kindern zeigen sich meist als plötzlich beginnende Brustschmerzen, stechende Schmerzen, die beim tiefen Atmen zunehmen, und Herzklopfen. Bei einigen Patienten können Fieber, Husten und eine Beeinträchtigung des Allgemeinzustands hinzukommen. Die klinische Beurteilung wird durch Auskultationsbefunde, Echokardiographie und Elektrokardiographie unterstützt. Außerdem leiten uns Blutuntersuchungen auch hinsichtlich der Behandlung.

Zu den Ursachen der pädiatrischen Perikarditis gehören an erster Stelle virale Infektionen, während bakterielle Infektionen, rheumatologische Erkrankungen und nach Herzoperationen entstehende Entzündungen ebenfalls Auslöser sein können. Die korrekte Bestimmung der Ursache spielt eine entscheidende Rolle bei der Planung des Behandlungsansatzes.

Die Behandlung der Perikarditis bei Kindern kann je nach zugrunde liegender Ursache entzündungshemmende Medikamente, Antibiotika oder immunsuppressive Therapien umfassen. In Fällen mit Flüssigkeitsansammlung kann sowohl zur Diagnose als auch zur Behandlung eine Perikardiozentese erforderlich sein. Eine regelmäßige kardiologische Nachsorge ist wichtig, um das Komplikationsrisiko zu verringern.

Warum entsteht Perikarditis bei Kindern und welche Faktoren spielen eine Rolle?

Wenn ein Kind, das völlig gesund war, plötzlich mit der Beschwerde Brustschmerz kommt und die Diagnose Perikarditis erhält, wird dies von Familien meist mit Verwunderung aufgenommen. Die Frage „Warum ist es uns passiert?“ ist die Frage, die wir am häufigsten hören. Im Kindesalter sind die Hauptverantwortlichen für diese Entzündung eigentlich virale Infektionen, die wir sehr gut kennen. Meist hat das Kind 1-2 Wochen vor der Entwicklung der Perikarditis eine leichte Infektion der oberen Atemwege, eine Grippe oder eine Darminfektion durchgemacht. Das Fieber ist gesunken, das Kind begann sich zu erholen, während das Immunsystem beim Kampf gegen das Virus etwas „durcheinandergerät“ und versehentlich auch den eigenen Herzbeutel angreifen kann. Dies nennen wir eine „post-virale“, also nach dem Virus entstehende Reaktion. Manchmal siedelt sich auch das Virus selbst direkt am Herzbeutel an.

Bakterielle Infektionen sind heutzutage dank der verbreiteten und wirksamen Anwendung von Antibiotika viel seltener zu sehen, gehören aber zu den Krankheitsbildern, die uns am meisten beschäftigen, wenn wir ihnen begegnen. Sie entstehen meist dadurch, dass eine Lungenentzündung, eine schwere Knochenentzündung oder eine in den Blutkreislauf gelangte Infektion auf den Herzbeutel übergreift. In diesem Fall kann die im Herzbeutel angesammelte Flüssigkeit nicht klar, sondern eitrig werden und eine deutlich aggressivere Behandlung erfordern.

Darüber hinaus dürfen nicht-infektiöse Ursachen nicht außer Acht gelassen werden. Autoimmunerkrankungen, bei denen der Körper seine eigenen Gewebe angreift, können Perikarditis verursachen. Besonders im Verlauf von Erkrankungen wie Akutem Rheumatischem Fieber, bekannt als Gelenkrheumatismus, Juveniler Idiopathischer Arthritis oder Lupus (SLE), kann eine Beteiligung des Herzbeutels gesehen werden. Auch bei Kindern mit Nierenversagen können wir durch den Anstieg des Harnstoffspiegels im Blut oder nach Herzoperationen während des Heilungsprozesses des Herzens ähnlichen Krankheitsbildern begegnen.

Die viralen Erreger, die am häufigsten zu dieser Erkrankung führen, sind:

• Coxsackie-Viren
• Echoviren
• Adenoviren
• Influenza
• Parvovirus B19
• Epstein-Barr-Virus

Bei welchen Perikarditis-Symptomen sollten Familien wachsam sein?

Das typischste und unterscheidendste Symptom der Perikarditis ist Brustschmerz. Dieser Schmerz hat jedoch Eigenschaften, die sich stark von irgendeinem Muskelschmerz oder Sodbrennen unterscheiden. Schulkinder und Jugendliche, die sich ausdrücken können, beschreiben diesen Schmerz meist als „wie ein Messerstich“ oder „scharf“. Das wichtigste Merkmal des Schmerzes ist, dass sich seine Stärke je nach Körperhaltung des Kindes verändert.

Wenn das Kind auf dem Rücken liegt oder tief einatmet, kann der Schmerz unerträglich werden. Denn in diesen Positionen berühren sich die entzündeten Membranblätter stärker. Dagegen spürt das Kind eine Linderung der Schmerzen, wenn es sich nach vorne beugt und sitzt (dies nennen wir in der Medizin Tripod-Position). Daher entlastet es ein Kind mit Perikarditis mehr, ihm zu erlauben, in sitzender Position zu ruhen, statt es mit Gewalt ins Bett zu legen. Der Schmerz bleibt manchmal nicht nur in der Mitte der Brust; er kann in den Hals, die linke Schulter und die Muskeln des oberen Rückens ausstrahlen. Diese Ausstrahlung entsteht durch die Nervenbeziehungen des Herzbeutels.

Bei Babys und kleinen Kindern, die noch nicht sprechen können, hängt die Diagnosestellung vollständig von der Beobachtungsgabe der Eltern und dem Verdacht des Arztes ab. Sie können nicht sagen: „Meine Brust tut weh.“ Stattdessen sieht man Unruhe, grundlose Weinkrämpfe, Appetitlosigkeit und Stöhnen. Wenn Ihr Baby kürzlich eine fieberhafte Erkrankung durchgemacht hat und sich jetzt beruhigt, wenn Sie es auf den Arm nehmen, aber zu weinen beginnt, wenn Sie es auf den Rücken ins Bett legen, kann dies ein sehr wichtiger Hinweis auf eine Entzündung des Herzbeutels sein.

Wenn die Erkrankung fortschreitet und sich zwischen den Herzbeutelblättern Flüssigkeit ansammelt, können Atemnot, schnelle Ermüdbarkeit und manchmal auch ein trockener Husten zum Bild hinzukommen. Mit zunehmender Flüssigkeitsmenge wird verhindert, dass sich das Herz bequem füllen kann, und dies kann zu Symptomen führen, die Zeichen einer Herzinsuffizienz nachahmen, wie Bauchschmerzen oder Schwellungen in den Beinen.

Die wichtigsten Symptome, auf die geachtet werden sollte, sind:

• Scharfer Brustschmerz
• Schmerz, der beim Liegen auf dem Rücken zunimmt
• Schmerz, der beim Vorbeugen abnimmt
• Schmerz, der in die linke Schulter ausstrahlt
• Fieber
• Schwäche
• Atemnot
• Gefühl von Herzklopfen
• Trockener Husten
• Appetitlosigkeit

Wie wird die Diagnose Perikarditis bei der ärztlichen Untersuchung gestellt?

Bei der Untersuchung Ihres Kindes ist unser wertvollstes Diagnoseinstrument unser Stethoskop. Wenn wir das Herz eines Kindes mit Perikarditis abhören, suchen wir neben den normalen Herztönen nach einem sehr charakteristischen Geräusch. Dieses Geräusch, das wir in der Medizin „Reibegeräusch“ nennen, entsteht dadurch, dass die beiden entzündeten und rau gewordenen Herzbeutelblätter bei jedem Herzschlag aneinander reiben. Wenn man dieses Geräusch beschreiben müsste, könnte man es mit dem knirschenden Geräusch beim Gehen im Schnee oder dem Knarren einer neuen Lederjacke vergleichen. Dieses Geräusch zu hören, bestätigt die Diagnose nahezu. Allerdings können wir dieses Geräusch nicht immer hören. Wenn die Flüssigkeitsmenge zwischen den Membranen zugenommen hat, verschwindet das Reibegeräusch, weil sich die Blätter voneinander entfernen. In diesem Fall klingen die Herztöne für uns so, als kämen sie sehr weit entfernt, „aus der Tiefe“.

Nach der körperlichen Untersuchung ist die erste Untersuchung, die wir heranziehen, die Elektrokardiographie, also das EKG. Dieser einfache Test, der die elektrische Karte des Herzens erstellt, zeigt bei Perikarditis sehr typische Schwankungen. Für Familien, die mit der Sorge vor einem Herzinfarkt kommen, ist es beruhigend zu zeigen, dass diese spezifischen Veränderungen im EKG (wie diffuse ST-Hebungen) auf Perikarditis hinweisen und zu erklären, dass es sich nicht um einen Herzinfarkt handelt. Die EKG-Befunde verändern sich je nach Stadium der Erkrankung von Tag zu Tag, deshalb verfolgen wir die Heilung während des Behandlungsprozesses, indem wir häufig ein EKG ableiten.

Blutuntersuchungen helfen uns, das Ausmaß des Entzündungsgeschehens im Körper zu verstehen. Entzündungs- und Infektionsmarker wie CRP, Sedimentation und Leukozytenwerte sind meist erhöht. Außerdem ist der Troponin-Test für uns sehr kritisch. Dieser Wert, der normalerweise bei einer Schädigung des Herzmuskels ansteigt, kann auch bei Perikarditis leicht erhöht sein. Wenn Troponin erhöht ist, verstehen wir, dass die Entzündung nicht nur im Beutel geblieben ist, sondern auch auf die Muskelschicht des Herzens (Myokard) übergegriffen hat. Dies nennt man „Myoperikarditis“ und es erfordert, den Nachsorgeprozess etwas sensibler zu gestalten.

Zur Visualisierung der Diagnose und zur Messung der Flüssigkeitsmenge ist die Echokardiographie (ECHO) der Goldstandard. Mit dieser Methode, bei der wir das Herz mithilfe von Ultraschallwellen darstellen, können wir die Verdickung des Herzbeutels und die zwischen den Beuteln angesammelte Flüssigkeit millimetergenau messen. Noch wichtiger ist, dass wir sofort sehen können, ob diese Flüssigkeit das Herz komprimiert oder nicht (Tamponadewirkung).

Die im Diagnoseprozess verwendeten Methoden sind:

• Körperliche Untersuchung
• Abhören mit dem Stethoskop
• Elektrokardiographie
• Echokardiographie
• Lungenröntgen
• Blutbild
• CRP-Test
• Sedimentationstest
• Troponin-Test
• Computertomographie
• Magnetresonanztomographie

Welche Medikamente und Methoden werden bei der Behandlung der Perikarditis eingesetzt?

Wenn wir die Diagnose Perikarditis stellen, lautet die erste Frage der Familie: „Werden Sie Antibiotika geben?“ Wie oben erwähnt, sind Viren jedoch die häufigste Ursache der Perikarditis bei Kindern, und Antibiotika wirken nicht gegen Viren. Deshalb haben Antibiotika in der Behandlung keinen Platz, wenn wir uns nicht sicher sind, dass eine bakterielle Infektion vorliegt. Das Hauptziel unserer Behandlung ist es, die Schmerzen zu lindern, die Entzündung zu beseitigen und vor allem ein Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) zu verhindern.

Das Rückgrat der Behandlung bilden „nichtsteroidale Antirheumatika“ (NSAR). Ibuprofen ist ein Medikament dieser Gruppe, das wir am häufigsten bevorzugen und dessen Sicherheit bei Kindern nachgewiesen ist. Hier gibt es jedoch eine sehr wichtige Nuance: Wir verwenden dieses Medikament nicht nur in schmerzstillender oder fiebersenkender Dosis, sondern in „antiinflammatorischen“, also entzündungshemmenden hohen Dosen. Die häufigste Warnung, die wir Familien geben, ist, nicht in den Fehler zu verfallen: „Die Schmerzen des Kindes sind weg, wir setzen das Medikament ab.“ Auch wenn die Schmerzen verschwunden sind, kann die Entzündung auf mikroskopischer Ebene weiterbestehen. Deshalb müssen die Medikamente regelmäßig und zeitgebunden für die vom Arzt festgelegte Dauer (meist einige Wochen) angewendet und durch Dosisreduktion langsam abgesetzt werden.

Ein weiterer wichtiger Punkt, der hier beachtet werden muss, ist, ob eine Herzmuskelentzündung mitbeteiligt ist oder nicht. Denn die zu verabreichenden Medikamente unterscheiden sich in den beiden Krankheitsgruppen.

Der zweite Held der Behandlung ist „Colchicin“. Dieses alte Medikament, das eigentlich von Familiärem Mittelmeerfieber oder Gicht bekannt ist, hat die Spielregeln in der Perikarditisbehandlung verändert. Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass sich die Heilungsgeschwindigkeit der Erkrankung erhöht und das Wiederauftretensrisiko halbiert, wenn zusätzlich zur NSAR-Behandlung niedrig dosiertes Colchicin gegeben wird. Daher nehmen wir es besonders beim ersten Anfall und bei rezidivierenden Fällen unbedingt in unser Behandlungsprotokoll auf. Es wird meist über einen langen Zeitraum von etwa 3 Monaten angewendet.

Die Anwendung von Kortison (Steroid) ist dagegen das am meisten diskutierte Thema bei kindlicher Perikarditis. Kortison ist ein sehr starkes entzündungshemmendes Mittel und bessert die Symptome schnell, manchmal innerhalb eines Tages. Diese Situation kann Familien und den Arzt anziehen. Die andere Seite der Medaille ist jedoch anders. Bei viraler Perikarditis kann die Anwendung von Kortison die Entfernung des Virus aus dem Körper verzögern und die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass die Erkrankung nach Absetzen des Medikaments wie ein „Bumerang“ zurückkehrt. Deshalb vermeiden wir Kortison in der Erstlinientherapie so weit wie möglich, wenn keine Autoimmunerkrankung oder besondere Situation vorliegt. Wenn wir gezwungen sind, beginnen wir mit sehr niedrigen Dosen und setzen es über Monate hinweg sehr langsam ab.

Die wichtigsten Medikamentengruppen, die in der Behandlung verwendet werden, sind:

• Ibuprofen
• Naproxen
• Indometacin
• Aspirin
• Colchicin
• Prednisolon
• Anakinra
• Magenschutzmittel

Was wird getan, wenn die Perikardflüssigkeit zunimmt, und was ist eine Tamponade?

In den meisten Fällen von Perikarditis sammelt sich eine geringe Menge Flüssigkeit zwischen den Membranen an, und diese Flüssigkeit wird zusammen mit der medikamentösen Behandlung im Laufe der Zeit vom Körper aufgenommen. Manchmal kann es jedoch anders laufen, als wir möchten. Die Flüssigkeit sammelt sich sehr schnell an oder ihre Menge nimmt so stark zu, dass das Herz diesem von außen kommenden Wasserdruck nicht standhalten kann. Das Herz ist eine Pumpe, die sich bei jeder Entspannung mit Blut füllen muss. Wenn es von einer unter Druck stehenden Flüssigkeit umgeben ist, kann es sich nicht ausreichend ausdehnen und nicht genug Blut aufnehmen. Ein Herz, das kein Blut aufnehmen kann, kann auch kein Blut in den Körper pumpen. Der Blutdruck fällt, der Puls beschleunigt sich, wird aber schwächer, und das Kind verschlechtert sich. Diesen Zustand nennen wir „kardiale Tamponade“, und er ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der einen Notfalleingriff erfordert.

Wenn eine Tamponade entsteht, haben wir keine Zeit zu warten, bis Medikamente wirken. Wir müssen diesen Druck auf das Herz mechanisch beseitigen. Dieser Eingriff wird „Perikardiozentese“ genannt. Meist wird unter Ultraschallkontrolle (ECHO) mit einer speziellen Nadel durch die Brustwand (meist direkt unter dem Brustbein) eingegangen und die überschüssige Flüssigkeit zwischen den Herzbeutelblättern abgelassen. In dem Moment, in dem die Nadel eintritt und die Flüssigkeit zu fließen beginnt, verbessert sich der Blutdruck des Kindes, seine Farbe kehrt zurück und es entspannt sich. Dieser Eingriff ist sowohl lebensrettend als auch diagnostisch. Denn wir können die gewonnene Flüssigkeit ins Labor schicken und untersuchen, ob darin Bakterien, Tuberkuloseerreger oder Tumorzellen vorhanden sind.

Wenn die Flüssigkeit sehr dicht ist, eine eitrige Struktur aufweist (purulente Perikarditis) oder ständig wiederkehrt, reicht eine Entleerung nur mit der Nadel möglicherweise nicht aus. In diesem Fall kann es erforderlich sein, chirurgisch über einen kleinen Schnitt einen Schlauch zur Ableitung der Flüssigkeit einzusetzen oder ein „Fenster“ im Herzbeutel zu öffnen, damit die Flüssigkeit in die Bauchhöhle oder Brusthöhle abfließen kann.

Situationen, die einen Notfalleingriff erfordern, sind:

• Niedriger Blutdruck
• Schockbild
• Kardiale Tamponade
• Vorliegen eitriger Flüssigkeit
• Ausbleiben des Ansprechens auf die Behandlung
• Diagnostische Unsicherheit
• Tumorverdacht

Wird Perikarditis chronisch und hinterlässt sie bleibende Schäden?

Die größte Sorge der Familien ist, ob diese Erkrankung einen bleibenden Herzschaden hinterlässt. Die gute Nachricht ist: Die sehr große Mehrheit der Kinder, die eine akut viral bedingte Perikarditis durchmachen, erholt sich vollständig und setzt ihr Leben ohne jegliche Einschränkung fort. Der Herzbeutel ist eine Struktur, die sich selbst reparieren kann. Aber jede Regel hat Ausnahmen. Besonders chronische Infektionen wie Tuberkulose, unbehandelte bakterielle Perikarditiden oder ständig wiederkehrende Anfälle können zu dauerhaften Veränderungen im Herzbeutel führen.

Wenn der Entzündungsprozess sehr lange andauert, kann der Herzbeutel seine Elastizität verlieren, sich verdicken, verhärten und sogar verkalken. In der Medizin nennen wir dies „konstriktive Perikarditis“. Die das Herz umgebende Membran ist nun kein elastischer Ballon mehr, sondern wie ein harter Panzer oder eine Eierschale. Auch wenn der Herzmuskel gesund ist, kann er sich in diesem Panzer nicht ausdehnen. Dieser Zustand führt dazu, dass sich im Bauch des Kindes Flüssigkeit ansammelt, Ödeme in den Beinen entstehen und die Belastbarkeit deutlich abnimmt.

Wenn eine konstriktive Perikarditis entsteht, können medikamentöse Behandlungen dieses verhärtete Gewebe leider nicht wieder in seinen ursprünglichen Zustand bringen. Die einzige Lösung ist eine Operation. Bei der sogenannten „Perikardiektomie“ wird die verdickte Membran, die das Herz einengt, durch eine Operation abgelöst und entfernt. Nach der Operation gewinnt das Herz seine Freiheit zurück und die Beschwerden des Kindes bessern sich dramatisch. Glücklicherweise sehen wir dieses Krankheitsbild bei Kindern ziemlich selten, aber der Hauptgrund, warum die Nachsorge nicht vernachlässigt werden darf, ist dennoch das frühzeitige Erkennen dieses Risikos.

Die Symptome der konstriktiven Perikarditis sind:

• Schwellung im Bauch
• Ödeme in den Beinen
• Füllung der Halsvenen
• Schnelle Ermüdbarkeit
• Lebervergrößerung
• Appetitlosigkeit
• Gewichtsverlust

Worauf sollten Familien im Heilungsprozess achten und wie lange sollte die Sporteinschränkung dauern?

Aus dem Krankenhaus entlassen zu werden oder mit der medikamentösen Behandlung zu beginnen, bedeutet nicht, dass der Prozess beendet ist. Eigentlich ist die Pflege zu Hause für den Erfolg der Behandlung mindestens so kritisch wie die Medikamente. Für ein Kind, das eine Perikarditis durchgemacht hat, ist „Ruhe“ nicht nur eine Empfehlung, sondern ein Teil des Rezepts. In der akuten Phase, also wenn das Kind Schmerzen und Fieber hat, ist absolute Bettruhe erforderlich. Denn je höher die Herzfrequenz steigt, desto häufiger kommt es zur Reibung, und das heilende Gewebe wird erneut gereizt.

Das Thema, das Familien am meisten Schwierigkeiten bereitet, ist, ein Kind, das sich gut fühlt, ruhig zu halten. Die Antwort auf die Frage „Mir geht es gut, kann ich rausgehen und Ball spielen?“ muss leider für eine Weile „Nein“ lauten. Unsere allgemeine Regel lautet: Wenn nur eine Perikarditis vorliegt (der Herzmuskel nicht betroffen ist), sollte selbst nachdem Blutwerte (CRP) und EKG vollständig normal geworden sind, mindestens 3 Monate auf Wettkampfsport verzichtet werden. Wenn eine Myoperikarditis (Beteiligung des Herzmuskels) vorliegt, verlängert sich diese Zeit auf mindestens 6 Monate. Während dieser Zeit kann das Kind zur Schule gehen und seine täglichen Aktivitäten ausführen, sollte jedoch nicht am Sportunterricht teilnehmen, keine schwere Schultasche tragen und Trainings vermeiden, die das Herz belasten.

Die Entscheidung zur Rückkehr zum Sport sollte nicht von der Familie, sondern unbedingt vom Kinderkardiologen getroffen werden. Bei der Kontrolluntersuchung wird nach EKG, ECHO und bei Bedarf Belastungstest oder Holter das „grüne Licht“ gegeben.

Auch der Nachsorgeprozess ist langfristig. Selbst nachdem die Behandlung beendet und die Medikamente abgesetzt wurden, liegt das Rezidivrisiko im ersten Jahr zwischen 15-30 %. Deshalb müssen regelmäßige Kontrollen erfolgen, auch wenn keine Beschwerden bestehen. Familien sollten bei Wiederauftreten von Brustschmerzen, plötzlich ansteigendem Fieber oder wenn das Kind sich nicht mehr so belasten kann wie früher, den Arzt aufsuchen, ohne den Termin abzuwarten. Perikarditis ist ein Prozess, der Geduld erfordert; mit richtiger Behandlung, guter Ruhe und regelmäßiger Nachsorge ist es jedoch möglich, dass Kinder ohne Spuren am Herzen genesen.

Worauf in der Heilungsphase geachtet werden sollte:

• Bettruhe
• Vermeidung schwerer körperlicher Belastung
• Keine Schultasche tragen
• Regelmäßige Medikamenteneinnahme
• Ausreichend Flüssigkeitszufuhr
• Ausgewogene Ernährung
• Regelmäßige Arztkontrolle
• Fieberkontrolle
• Stress vermeiden