Оценка причин обморока (синкопе) у детей

Обморок у детей (синкопе) — это кратковременная потеря сознания, развивающаяся в результате временного снижения кровотока к мозгу. Обычно возникает под воздействием таких триггеров, как резкое вставание, длительное стояние, голод или обезвоживание, либо сильный стресс. Хотя большинство случаев являются доброкачественными, основная причина обязательно должна быть оценена.

Вазовагальное синкопе является самой частой причиной обморока у детей и связано с временной дисфункцией автономной нервной системы. Ему могут сопутствовать такие продромальные симптомы, как головокружение, потемнение в глазах, тошнота, холодный пот и учащённое сердцебиение. Правильно собранный анамнез и физикальное обследование являются основными этапами постановки диагноза.

Синкопе сердечного происхождения особенно характеризуется потерей сознания, развивающейся во время физической нагрузки, и может иметь потенциально серьёзные последствия. В дифференциальной диагностике учитываются аритмии, структурные заболевания сердца и нарушения проводимости. Может потребоваться электрокардиография и расширенные кардиологические обследования.

Приступы обморока, связанные с неврологическими и метаболическими причинами, могут быть ассоциированы с эпилепсией, гипогликемией или нарушениями электролитного баланса. Продолжительность потери сознания, наличие судорог и процесс восстановления должны оцениваться внимательно. При необходимости планируются неврологические обследования.

Что происходит внутри организма во время обморока (синкопе)?

Понимание механизма, лежащего в основе обморока, является самым эффективным способом преодолеть страх. Наш мозг работает как командный центр организма и для поддержания этой функции нуждается в непрерывном притоке топлива. Это топливо — кислород и глюкоза (сахар), переносимые кровью. Наши мышцы могут некоторое время выдерживать недостаток кислорода, однако клетки мозга очень чувствительны в этом отношении; даже перерыв кровотока на несколько секунд вызывает «отключение системы».

В нормальной физиологии, когда мы встаём, сила тяжести быстро тянет кровь к стопам и ногам. Против этого мощного действия силы тяжести наше сердце должно работать как насос и доставлять кровь к самой верхней точке, то есть к мозгу. В момент вставания более полулитра крови скапливается в венах брюшной полости и ног. Это уменьшает количество венозной крови, возвращающейся к сердцу. В здоровом организме чувствительные измерители давления, находящиеся в сосудах шеи и называемые «барорецепторами», распознают это снижение за считанные секунды. Они отправляют в мозг сигнал «давление упало». Автономная нервная система немедленно включается, слегка увеличивает частоту сердечных сокращений и сужает сосуды ног, подталкивая кровь вверх. Таким образом артериальное давление уравновешивается.

Когда развивается синкопе, в этом безупречно работающем механизме адаптации возникает временный сбой. Организм в тот момент не может отрегулировать необходимое давление или частоту сердечных сокращений. Когда кровоток к мозгу падает ниже критического порога, мозг «выключает рубильник», чтобы защитить себя. Сознание отключается, напряжение мышц исчезает, и человек падает на землю. Когда человек оказывается в горизонтальном положении, действие силы тяжести исчезает, кровь быстро снова устремляется к мозгу, и сознание возвращается. То есть на самом деле обморок — это защитный механизм, при котором мозг переводит тело в горизонтальное положение, чтобы гарантировать кровоток.

Как часто встречается обморок (синкопе) у детей и кто находится в группе риска?

Обморок в детском возрасте является гораздо более распространённым явлением, чем вы думаете. При анализе пациентов, обращающихся в поликлиники, видно, что значительная часть детей хотя бы один раз переживает обморок до достижения взрослого возраста. Частота этого состояния достигает пика особенно в подростковом возрасте, то есть между 15 и 19 годами.

Есть несколько причин, почему у девочек это встречается чаще, чем у мальчиков.

• Быстрый рост в подростковом возрасте,
• Несоответствие объёма крови длине сосудов,
• Гормональные колебания и
• процесс перестройки автономной нервной системы увеличивают эту предрасположенность.

Для нас, врачей, основная сложность заключается в том, чтобы отделить доброкачественные состояния, которые составляют 95% случаев и называются «вазовагальными» или «ортостатическими», от той небольшой, но опасной группы в 5%, несущей риск внезапной смерти.

Что такое наиболее часто встречающееся “Вазовагальное синкопе” и каковы его симптомы?

Более половины обмороков у детей и подростков называются «вазовагальным синкопе». Это состояние, которое в народе также описывается как «падение давления», «дурнота» или «обморочное состояние», возникает не из-за заболевания в структуре сердца, а из-за чрезмерной и неуместной реакции нервной сети, управляющей сердцем и сосудами (автономной системы).

Здесь главную роль играет «блуждающий» нерв. В норме в момент стресса организм должен ускорять пульс, реагируя по принципу «бей или беги», однако у некоторых людей блуждающий нерв чрезмерно стимулируется и оказывает прямо противоположный эффект. Частота сердечных сокращений внезапно замедляется, а сосуды ног максимально расширяются. Когда кровь устремляется к ногам, мозг остаётся без достаточного кровоснабжения. Это состояние обычно возникает под влиянием определённых триггеров.

Факторы, которые чаще всего провоцируют вазовагальное синкопе:

• Длительное неподвижное стояние
• Жаркая среда
• Душные и многолюдные места
• Голод
• Обезвоживание или недостаточное употребление воды
• Вид крови
• Сдача крови
• Инъекция
• Внезапный испуг
• Сильная боль
• Волнение
• Стресс

При таких обмороках событие обычно «предупреждает о своём приближении». Перед обмороком ребёнок ощущает некоторые предвестники. Это называется «продромальный» период.

Симптомы, наблюдаемые перед вазовагальным синкопе:

• Головокружение
• Потемнение в глазах
• Тошнота
• Боль в животе
• Холодный пот
• Бледность
• Звон в ушах
• Приглушённое восприятие звуков
• Желание зевать

При каких особых действиях возникает ситуационное синкопе?

«Ситуационное синкопе», которое можно рассматривать как подгруппу вазовагального синкопе, как следует из названия, провоцируется только во время определённых физических ситуаций или действий. Основной механизм здесь заключается в том, что выполняемое действие повышает внутригрудное или внутрибрюшное давление, внезапно уменьшает количество крови, возвращающейся к сердцу, и стимулирует блуждающий нерв. Самая запутанная сторона таких обмороков заключается в том, что ребёнок в этот момент выглядит здоровым, но при специфическом движении внезапно падает на землю.

Действия, которые могут вызвать ситуационное синкопе:

• Сильные приступы кашля
• Чихание
• Мочеиспускание
• Дефекация
• Натуживание
• Глотание, взятие большого куска
• Питьё горячего напитка
• Питьё холодного напитка
• Игра на духовых инструментах
• Поднятие тяжестей
• Расчёсывание волос
• Плетение волос

Особенно «синкопе при расчёсывании волос» представляет собой интересную картину. Обычно у девочек во время расчёсывания, натягивания или плетения волос может развиться внезапный обморок из-за стимуляции нервов кожи головы. Хотя это состояние очень пугает семью, обычно оно не указывает на наличие проблемы с сердцем.

Является ли приступ задержки дыхания у маленьких детей видом синкопе?

Да, технически его можно считать разновидностью синкопе, однако механизм и возрастная группа отличаются. «Приступы задержки дыхания», которые мы часто наблюдаем у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, являются одной из самых трудных для родителей ситуаций для наблюдения. Эти приступы не являются эпилепсией и не являются поведением, которое ребёнок совершает сознательно или из-за капризности; это рефлекторное состояние.

Обычно встречается в двух разных типах. При наиболее распространённом «цианотическом типе» событие начинается с триггера. Когда ребёнка ограничивают, ему больно или он пугается, он начинает сильно плакать. На пике плача он задерживает дыхание (фиксируется на выдохе), лицо и губы синеют, затем возникает кратковременная потеря сознания и расслабление.

Другой тип, «бледный тип», чаще наблюдается после внезапной травмы или испуга. Например, ребёнок ударяется головой о стол. Не успев даже заплакать, не успев сказать даже «ах», он становится совершенно бледным и падает. Это фактически вариант вазовагального синкопе младенческого возраста; болевой рефлекс мгновенно замедляет сердце почти до остановки.

Характеристики приступов задержки дыхания:

• Возраст от 6 месяцев до 5 лет
• Развитие после плача
• Развитие после испуга
• Посинение
• Побледнение
• Кратковременная потеря сознания
• Быстрое восстановление

Наш главный совет семьям — сохранять спокойствие. Даже если ребёнок в этот момент остаётся без дыхания, мозг рефлекторно вызывает обморок и снова запускает дыхание. Большинство детей полностью избавляются от этих приступов к 5–6 годам.

Почему возникает потемнение в глазах при вставании (ортостатическая гипотензия)?

Головокружение и потемнение в глазах, возникающие при резком вставании из положения лёжа или сидя, называются «ортостатической гипотензией». Механизм при этом состоянии немного отличается от вазовагального синкопе. При вазовагальном синкопе есть провоцирующий стресс и чрезмерная реакция нервной системы, тогда как при ортостатической гипотензии проблема заключается в «недостаточном ответе».

Организм не может создать давление, которое будет поднимать кровь вверх против силы тяжести. Это состояние особенно наблюдается у подростков, у которых сосудистое русло очень быстро растёт, у детей, не получающих достаточного количества жидкости, или у пациентов, находившихся на длительном постельном режиме. Сосуды задерживаются с сужением и выталкиванием крови вверх, кровь скапливается в ногах, и мозг временно остаётся без топлива.

Факторы, облегчающие развитие ортостатической гипотензии:

• Недостаточное потребление воды
• Чрезмерное потоотделение
• Диарея
• Рвота
• Анемия
• Некоторые антидепрессанты
• Мочегонные препараты
• Высокий рост
• Периоды быстрого роста

Почему синкопе сердечного происхождения (кардиальное) является самой опасной группой?

Лишь небольшая часть всех обмороков детского возраста, около 5%, имеет сердечное происхождение. Однако эта группа — то, что мы называем «иголкой в стоге сена», которую обязательно нужно найти и выявить, потому что она несёт риск внезапной смерти. При кардиальном синкопе проблема заключается в том, что сердце не может перекачивать кровь к мозгу. Это состояние возникает либо из-за механического сужения выходного тракта сердца, либо из-за серьёзной неисправности в электрической системе.

При кардиальном синкопе обморок обычно возникает во время нагрузки. Когда ребёнок бежит, мышцы требуют много кислорода, сердце пытается работать быстрее и перекачивать кровь, но структурное сужение или нарушение ритма не позволяет этому произойти. В результате кровоток к мозгу внезапно прекращается.

Состояния, которые могут вызывать кардиальное синкопе:

• Аортальный стеноз
• Лёгочный стеноз
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Опухоли сердца
• Синдром удлинённого QT
• Синдром Бругада
• Синдром WPW
• Полная блокада сердца
• Желудочковая тахикардия

На что обращают внимание в анамнезе при обращении к врачу?

Когда вы приводите ребёнка к врачу с жалобой на обморок, самое ценное действие, которое сделает ваш врач, — это поговорить с вами и, если есть, с человеком, который видел событие. Мы называем это «анамнезом». Хорошо собранный анамнез позволяет поставить 80% диагноза без необходимости в дорогостоящих тестах. Ваш врач будет пытаться, как детектив, соединить детали события.

Вопросы, на которые ваш врач будет искать ответы:

• В какое время дня произошло событие?
• Что ребёнок делал в тот момент?
• Был ли голод перед событием?
• Было ли жарко в помещении?
• Были ли жалобы перед обмороком?
• Как произошёл момент падения?
• Были ли судороги, пока он лежал на земле?
• Как долго он оставался без сознания?
• Сколько времени заняло восстановление?
• Каково было его состояние после пробуждения?
• Есть ли в семье внезапная смерть в молодом возрасте?

Например, история «утром на школьной церемонии, ожидая под солнцем, сначала его начало тошнить, затем он медленно упал» напрямую направляет нас к вазовагальному синкопе и успокаивает. Однако фраза «во время матча, когда он бежал, он внезапно упал, до этого ничего не чувствовал» заставляет зазвонить все тревожные колокола.

Что говорят нам физикальное обследование и ЭКГ (электрокардиография)?

После анамнеза наступает очередь физикального обследования. Ваш врач внимательно выслушивает сердце ребёнка, чтобы выявить звуки турбулентности кровотока, которые мы называем «шумом», дополнительные звуки или нарушения ритма. Кроме того, он измеряет артериальное давление и пульс как в положении лёжа, так и после вставания. Это измерение очень ценно для диагностики ортостатической гипотензии.

Однако у каждого ребёнка, поступившего с обмороком, есть один обязательный, «незаменимый» тест: ЭКГ (электрокардиография). ЭКГ — это электрическая карта сердца. Эта простая бумажная лента, полностью безболезненная, не содержащая радиации и выполняемая за секунды, даёт нам жизненно важную информацию.

Аномалии, которые можно выявить с помощью ЭКГ:

• Чрезмерно медленная частота сердечных сокращений
• Чрезмерно быстрая частота сердечных сокращений
• Блокады проводимости
• Признаки утолщения сердечной мышцы
• Удлинённый интервал QT
• Короткий интервал QT
• Паттерн Бругада
• Дельта-волна (признак WPW)
• Экстрасистолы (предсердного или желудочкового происхождения)

Если анамнез ребёнка соответствует типичному вазовагальному синкопе и ЭКГ полностью нормальная, обычно без необходимости в каких-либо других обследованиях семье можно дать reassurance и отпустить домой.

В каких случаях следует проводить дополнительные обследования и ЭХО?

Если в анамнезе есть рискованные ситуации, имеется семейный анамнез генетического заболевания сердца или на ЭКГ видна хотя бы малейшая настороженность, подключаются дополнительные кардиологические тесты. Цель этих тестов — более детально изучить структуру и ритм сердца.

Методы дополнительных обследований:

• Эхокардиография
• 24-часовой ритм Холтер
• Нагрузочный тест
• Tilt table test (тест с наклонным столом)
• Регистраторы событий (Event recorder)
• Имплантируемый loop recorder (ILR)
• Генетические тесты

Эхокардиография (ЭХО) — это ультразвуковое исследование сердца, которое показывает клапаны сердца, дефекты и силу сокращения. Ритм Холтер записывает каждый сердечный удар в течение 24 часов с помощью электродов, прикреплённых к груди ребёнка; таким образом можно выявить скрытые нарушения ритма, которые невозможно поймать в поликлинике. Tilt test (тест с наклонным столом) используется при частых повторяющихся обмороках неизвестной причины для контролируемого воспроизведения момента обморока в лабораторных условиях.

Как отличить обморок (синкопе) от эпилептического приступа?

Это один из вопросов, который больше всего беспокоит семьи: «А вдруг у моего ребёнка эпилепсия?» Причина этой путаницы заключается в том, что при недостатке кислорода в мозге иногда могут возникать кратковременные судороги, подёргивания или дрожание тела. Мы называем это «конвульсивным синкопе». Однако это не эпилепсия; это реакция мозга на недостаток крови.

Подсказки, помогающие отличить эпилепсию от синкопе:

• При эпилепсии потеря сознания длительная
• При эпилепсии глаза могут оставаться открытыми
• При эпилепсии бывают ритмичные судороги
• При эпилепсии может идти пена изо рта
• При эпилепсии часто бывает недержание мочи
• При эпилепсии после приступа бывает сонливость
• При синкопе потеря сознания короткая
• При синкопе происходит быстрое восстановление
• При синкопе ориентация не нарушается

Самая важная отличительная особенность — это состояние после приступа, которое мы называем «постиктальным периодом». Ребёнок, перенёсший эпилептический приступ, после пробуждения растерян, не понимает, где находится, устал и обычно хочет спать. Ребёнок, который упал в обморок, как только кровь поступает к мозгу, просыпается со словами «Что со мной случилось, почему я на земле?» и сразу осознаёт окружающее.

Какие признаки (Red Flags) требуют срочной консультации специалиста?

Хотя большинство обмороков безобидны, существуют признаки, которые для нас являются «красными флагами». Если присутствует любой из этих симптомов, ребёнок обязательно должен быть детально оценён детским кардиологом. Жизненно важно, чтобы семья распознавала эти ситуации, в которых нельзя терять время.

Красные флаги, требующие срочной оценки специалиста:

• Обморок во время физической нагрузки
• Обморок в положении лёжа
• Обморок во время сна
• Внезапное падение без предшествующих симптомов и наличие признаков травмы, связанной с падением
• Обморок, начинающийся с сердцебиения
• Обморок, начинающийся с боли в груди
• Семейный анамнез внезапной смерти
• Семейный анамнез кардиостимулятора
• Сопутствующее посинение губ
• Падения с травмами
• Сопутствующее недержание мочи

Особенно обмороки, происходящие «во время активности» (во время бега, плавания), являются группой, которой мы боимся больше всего. Обмороки, возникающие во время отдыха после завершения активности, обычно связаны со скоплением крови в ногах и более безобидны.

Каковы лечение обморока (синкопе) и изменения образа жизни?

При синкопе сердечного происхождения лечение определяется в зависимости от основного заболевания (лекарства, абляция, установка кардиостимулятора и т. д.). Однако при вазовагальном и ортостатическом синкопе, составляющих подавляющее большинство случаев, основное лечение — это «обучение» и «изменения образа жизни». Медикаментозное лечение требуется очень редко. Основная цель — увеличить объём жидкости в организме и поддержать артериальное давление.

Изменения образа жизни, рекомендуемые семьям и детям:

• Не менее 2 литров воды в день
• Употребление солёного айрана
• Употребление солёных крекеров
• Увеличение количества соли в пище
• Избегание длительного стояния
• Сокращение продолжительности горячего душа
• Регулярные физические упражнения
• Медленное вставание с кровати по утрам
• Сокращение напитков с кофеином

Кроме того, ребёнка следует научить манёврам, которые он должен выполнять «в момент, когда почувствует, что сейчас упадёт в обморок». Как только у ребёнка темнеет в глазах, он должен, не обращая внимания на то, что подумают окружающие, сразу лечь на землю и поднять ноги, оперев их на стул или стену. Это движение направляет кровь из ног к мозгу и предотвращает обморок.

Манёвры, которые можно применять, если нет места, чтобы лечь:

• Скрестить ноги и сжать их
• Присесть на корточки
• Сцепить руки крючком и тянуть в противоположные стороны
• Напрячь ягодичные мышцы

Что такое психогенное синкопе и как семьям следует управлять процессом?

В некоторых случаях, особенно в подростковом возрасте, мы сталкиваемся с картинами, при которых все тесты нормальные, но обмороки повторяются очень часто. Это называется «психогенное псевдосинкопе». Это не означает, что ребёнок притворяется или лжёт; это состояние, основанное на подсознании и психологических факторах. Обычно стресс, тревожные расстройства или эмоциональные нагрузки, с которыми невозможно справиться, проявляются таким образом.

У этих пациентов обморок обычно происходит в толпе, в присутствии других людей. Когда пациент находится как будто без сознания, он крепко закрывает глаза, сопротивляется, когда врач пытается открыть глаза, и защищает себя при падении (не травмируется). В этом случае лечение должно продолжаться не столько у кардиолога, сколько при поддержке детского психиатра и психолога.