Шумы в сердце у детей (невинные и патологические шумы)

Шум в сердце у детей — это дополнительные звуки, слышимые при прослушивании сердца, и чаще всего они имеют невинное (физиологическое) происхождение. Невинные шумы возникают без структурного заболевания сердца и могут исчезать в процессе роста. Патологические шумы развиваются вследствие врождённых или приобретённых заболеваний сердца и требуют подробного кардиологического обследования.

Признаки невинного шума обычно характеризуются хорошим общим состоянием ребёнка и не сопровождаются посинением, одышкой или задержкой развития. Эти шумы часто становятся более выраженными при лихорадке, анемии или в периоды быстрого роста. При физикальном осмотре они имеют мягкую интенсивность и могут изменяться в зависимости от положения.

Среди состояний, поддерживающих признаки патологического шума, могут быть трудности при кормлении, быстрая утомляемость, потливость и цианоз. Такие шумы связаны со структурными аномалиями сердца, заболеваниями клапанов или септальными дефектами. Сильные, постоянные или распространяющиеся в спину шумы требуют дальнейшего обследования и оцениваются с помощью эхокардиографии.

Процесс диагностики и лечения шума в сердце у детей планируется специалистом по детской кардиологии. В диагностике, помимо аускультации, используются эхокардиография, ЭКГ и при необходимости расширенные методы визуализации. Невинные шумы не требуют лечения, тогда как при патологических причинах может применяться медикаментозное или хирургическое вмешательство.

Что такое сердечный шум и как он возникает во время кровотока?

Чтобы понять шум, сначала нужно представить, каким насосом является сердце и как движется находящаяся внутри него жидкость, то есть кровь. Во взрослом и здоровом сердце кровь течёт внутри сосудов и сердечных камер очень упорядоченно, тихо и слоями. Это можно сравнить со спокойной водой, плавно текущей в широком русле реки. Вода тиха, пока перед ней не появляется препятствие или русло внезапно не сужается. Однако если река сужается, скорость воды увеличивается или на пути воды появляются камни, течение нарушается, образуются водовороты и начинает слышаться шум. Именно такое турбулентное, то есть вихревое движение кровотока в сердце, слышимое через стетоскоп, мы называем «шумом».

У детей услышать этот звук намного легче, чем у взрослых, и это полностью связано с физическими особенностями детей. Грудная стенка у детей тонкая; то есть расстояние между сердцем и нашим ухом намного меньше по сравнению со взрослыми. Между сердцем и стетоскопом ещё не развилась толстая мышечная или жировая прослойка, которая изолировала бы звук. Кроме того, обмен веществ у детей работает очень быстро. Их сердце бьётся в минуту намного чаще, чем у взрослых, и кровь циркулирует в сосудах гораздо быстрее. По законам физики, чем выше скорость течения жидкости, тем выше вероятность возникновения звука. Поэтому услышать шум у ребёнка не означает, что в сердце этого ребёнка обязательно есть повреждение; чаще всего это лишь естественный результат быстрого кровотока, сильной работы сердца и тонкой грудной клетки.

Какие различия между невинным шумом и патологическим шумом?

Когда врач прикладывает стетоскоп к груди ребёнка и слышит этот дующий звук, первый и самый критический вопрос, возникающий в его сознании: «Этот звук невинный или патологический?» Это различие является основным перекрёстком, определяющим направление всех дальнейших действий. Невинные шумы, которые мы также называем «функциональными» или «физиологическими», — это звуки, слышимые при полном отсутствии проблем в структуре сердца. Сердечные клапаны целы, между камерами нет отверстий, сосуды нормальной ширины. Единственным источником звука является текущая динамика кровотока. Это состояние настолько распространено, что у более чем половины детей школьного возраста этот звук может быть услышан в какой-либо период жизни.

Патологические шумы являются предвестником лежащей в основе «органической» проблемы. То есть в архитектуре сердца есть ошибка. Это может быть отверстие между желудочками (VSD), стеноз или недостаточность клапана (обратный ток крови из-за неполного закрытия клапана) либо неправильное расположение сосудов. Эти структурные нарушения, затрудняя кровоток, вызывают жёсткий и грубый шум. Однако статистика, которая вас успокоит, такова: подавляющее большинство шумов, слышимых в детском возрасте, примерно более чем в девяноста процентах случаев, являются невинными, то есть не являются признаком болезни. Частота врождённых заболеваний сердца составляет около одного процента. То есть вероятность того, что за каждым услышанным шумом стоит болезнь, гораздо ниже вероятности того, что он невинный.

Каковы особенности невинного шума и почему его называют «музыкой сердца»?

Невинные шумы имеют свойственный им, почти «доброкачественный» характер, который опытное ухо может сразу отличить. Мы, врачи, при описании этих звуков обычно используем термин «музыкальный». Потому что это не резкий, неприятный для слуха звук и не звук, похожий на машинный шум; они скорее напоминают вибрацию струны, лёгкое гудение или мягкое дуновение. Они кратковременны и слышны только в середине фазы сокращения сердца, затем исчезают. Они никогда не бывают очень сильными и не создают вибрации (дрожания), которую можно почувствовать рукой на грудной стенке.

В этой группе чаще всего мы встречаем «шум Стилла», особенно слышимый у детей в возрасте от 2 до 7 лет. Считается, что этот звук возникает в результате того, что кровь, выбрасываемая из левого желудочка сердца в аорту, заставляет находящиеся там тонкие нити или клапанные структуры вибрировать, словно струну инструмента. Самая завораживающая и диагностически значимая особенность шума Стилла — его изменение в зависимости от положения ребёнка. Когда ребёнок лежит на спине, возврат крови к сердцу увеличивается, поэтому звук становится более выраженным; однако когда ребёнок встаёт, под действием силы тяжести количество крови, возвращающейся к сердцу, уменьшается, и шум ослабевает или даже полностью исчезает. Исчезновение шума при изменении положения является одним из самых сильных доказательств его невинности.

Ещё один часто встречающийся невинный звук — «венозный hum», то есть венозное гудение. На самом деле это звук кровотока не из сердца, а из крупных вен шеи. Обычно он слышен в области ключицы как постоянное гудение ветра. Прекращение звука при повороте головы ребёнка вправо-влево или при лёгком прикосновении к шее доказывает нам, что это не связано с сердцем и является полностью безвредным сосудистым звуком.

Общие характерные особенности невинных шумов:

• Кратковременные
• Мягкого тембра
• Музыкального характера
• Изменяющиеся в зависимости от положения
• С малым распространением
• Систолические по времени

Повышают ли лихорадка, анемия или физическая нагрузка интенсивность шума?

Да, безусловно повышают.

Именно поэтому мы называем невинные шумы «функциональными»; интенсивность звука может изменяться в зависимости от текущей функции и темпа работы сердца. Любое состояние, при котором возрастает потребность организма в кислороде или ускоряется кровообращение, может привести к тому, что невинный шум, который обычно не слышен или очень слабый, заявит: «я здесь». Это показывает не то, что сердце больно, а только то, что оно реагирует на текущую ситуацию.

Например, у ребёнка с лихорадочной инфекцией ускоряется обмен веществ, и сердце бьётся намного быстрее обычного. В это время скорость кровотока увеличивается, и турбулентность усиливается. Тот звук, который мы слышим во время осмотра, может полностью исчезнуть, когда температура снизится и ребёнок успокоится. Аналогично при анемии уменьшается плотность крови, то есть кровь становится более текучей. Более жидкая среда легче образует вихри. Кроме того, при анемии сердце вынуждено перекачивать больше крови, чтобы доставить тканям организма достаточное количество кислорода.

После физической нагрузки, при сильном волнении, страхе, приступах плача или состояниях, когда щитовидная железа работает ускоренно, также увеличивается сердечный выброс, что может вызывать «шумы потока». Иногда мы даже можем услышать временный шум у ребёнка, чьё сердце сильно бьётся только из-за страха перед осмотром. Поэтому мы, врачи, при оценке шума смотрим не только на звук, который слышим в данный момент, но и на общее состояние ребёнка.

Состояния, временно повышающие интенсивность шума:

• Высокая температура
• Тяжёлая физическая нагрузка
• Волнение
• Страх
• Анемия
• Заболевания щитовидной железы
• Периоды быстрого роста

Какие шумы являются признаком опасности (заболевания сердца)?

Хотя большинство шумов невинные, некоторые из них подают нам сигнал тревоги сразу же, как мы прикладываем стетоскоп. Для врачей существуют некоторые предупреждающие признаки, то есть «красные флаги», и когда они слышны, подход «подождать и посмотреть» оставляется, и немедленно начинается дальнейшее обследование. Эти признаки являются сильными доказательствами структурной проблемы в сердце, то есть отверстия или сужения.

Самый важный красный флаг — это время шума. Шумы, слышимые в фазу расслабления сердца, то есть в фазу «диастолы», когда сердце наполняется кровью, у детей всегда считаются патологическими, пока не доказано обратное. Невинные шумы бывают только в фазу сокращения (систолу). Второй важный критерий — интенсивность. Если шум очень громкий и, положив руку на грудь ребёнка, мы чувствуем вибрацию (дрожание), словно гладим мурлыкающую кошку, это определённо указывает на органическую проблему. Невинные шумы никогда не создают вибрации настолько сильной, чтобы её можно было почувствовать рукой.

Характер шума и область его распространения также многое нам говорят. Звуки, которые не мягкие и музыкальные, а жёсткие, грубые, резкие, словно работает машина, заставляют думать о патологии. Кроме того, если звук не остаётся только над сердцем, а сильно распространяется в спину, подмышку или шею, это показывает, что кровь под высоким давлением выбрасывается из одного места в другое.

Рискованные особенности, заставляющие думать о патологическом шуме:

• Диастолическое время
• Очень высокая интенсивность
• Ощутимая рукой вибрация
• Жёсткий характер
• Машиноподобный звук
• Распространение в спину
• Постоянный характер

Какие симптомы, сопровождающие шум, семьи могут наблюдать дома?

Постановка диагноза, конечно, является задачей врачей, однако наблюдение родителей дома иногда даёт более ценные подсказки, чем самые современные устройства. Потому что шум — это лишь видимая часть айсберга. Если в сердце есть значительное отверстие или сужение, это обязательно отражается на повседневной жизни ребёнка, его питании и энергии. Дети с невинным шумом полностью бессимптомны; в их жизни нет никаких нарушений.

Особенно у младенцев самый ранний и самый явный признак сердечной недостаточности проявляется во время кормления. Для младенца сосание — это работа, требующая усилий, как бег для взрослого. Если ваш ребёнок во время сосания очень быстро устаёт, вынужден часто отпускать грудь и отдыхать, и именно в это время на его лбу появляются капли пота, это важный признак того, что сердце испытывает трудности с обеспечением организма. Остановка набора веса или заметное отставание от сверстников также вызывает у нас подозрения.

У более старших детей определяющим является результативность на игровой площадке. Если ваш ребёнок устаёт намного быстрее сверстников, рано выходит из игры, задыхается при подъёме по лестнице или жалуется на боль в груди, нужно быть внимательным. Посинение губ или кончиков пальцев указывает на снижение уровня кислорода в крови и требует срочной оценки. Однако у ребёнка, который без остановки бегает в парке, потеет, но не устаёт, а цвет лица у него розовый, шум, слышимый в сердце, с высокой вероятностью является невинным.

Симптомы, на которые следует обратить внимание у младенцев:

• Быстрая утомляемость при сосании
• Чрезмерная потливость во время кормления
• Учащённое дыхание
• Невозможность набрать вес
• Частые лёгочные инфекции
• Посинение
• Учащённое сердцебиение

Симптомы, на которые следует обратить внимание у больших детей:

• Быстрая утомляемость при нагрузке
• Боль в груди
• Обморок
• Ощущение сердцебиения (быстрое сердцебиение)
• Посинение
• Необходимость приседать

Симптомы, на которые следует обратить внимание у подростков:

• Быстрая утомляемость по сравнению со сверстниками (при нагрузке или без неё)
• Боль в груди
• Обморок, головокружение, потемнение в глазах
• Сердцебиение

Что врач делает во время осмотра и как приходит к диагнозу?

Когда вы входите в кабинет осмотра, процесс не ограничивается только прослушиванием сердца. Врач на самом деле начинает наблюдение с того момента, как ребёнок входит в дверь. Цвет ребёнка, живость, дыхание, подвижность дают нам первые подсказки. Этап прослушивания сердца, то есть аускультации, — это тонкое искусство, требующее тишины. Если ребёнок плачет или беспокоен, различить эти тонкие звуки становится невозможно. Поэтому иногда нужно успокоить мать, иногда осматривать ребёнка на руках или отвлечь его игрушками.

Мы стетоскопом слушаем не только одну точку на груди, а четыре основные зоны, подмышки и даже спину. Однако ещё один этап, не менее важный, чем прослушивание, — это исследование пульса. Особенно проверка пульса в паховой области (бедренного пульса) имеет жизненно важное значение, чтобы не пропустить сужения аорты (коарктацию). Если паховые пульсы слабые, диагноз направляется совсем в другую сторону.

Во время осмотра мы укладываем ребёнка, сажаем, иногда просим присесть или у более старших детей просим выполнить пробу с натуживанием. Эти простые движения изменяют количество крови, поступающей к сердцу, и выявляют характер шума. Например, невинный шум Стилла уменьшается в положении стоя, тогда как шум при некоторых серьёзных заболеваниях сердечной мышцы в положении стоя усиливается. Эти манёвры позволяют приблизиться к правильному диагнозу без необходимости в сложных технологиях.

Является ли эхокардиография необходимым обследованием при каждом шуме?

В медицинской практике автоматическое проведение эхокардиографии (ЭХО) каждому ребёнку, у которого слышен шум, или направление каждого ребёнка к детскому кардиологу не всегда необходимо. Однако, когда речь идёт о человеческой жизни, врачи обычно действуют осторожно, потому что не хотят оставлять «погрешность». Если опытный врач при осмотре уверен, что шум на сто процентов имеет признаки невинного, у ребёнка нет никаких признаков болезни, а электрокардиография (ЭКГ) нормальная, он может проинформировать семью и взять ребёнка только под наблюдение.

Однако если есть хоть малейшее подозрение, неопределённость в характере звука или сильная тревога семьи, которую невозможно устранить, золотым стандартом для точной диагностики является ЭХО. Процедура, которую мы называем ЭХО, — это живое отображение внутренней структуры сердца, клапанов, стенок и сосудов с помощью звуковых волн. Она не содержит радиации, не причиняет ребёнку боли, не требует уколов и даёт точный результат. Если в сердце есть отверстие, она измеряет его диаметр, расположение и объём кровотока с миллиметровой точностью. Поэтому ЭХО — это самый сильный инструмент, устраняющий неопределённость.

Иногда для оценки электрической активности сердца может потребоваться ЭКГ или для оценки размеров сердца в грудной клетке — рентгенография лёгких. Однако не следует забывать, что ЭХО, ЭКГ и рентгенография лёгких у ребёнка с невинным шумом будут полностью «нормальными». Нормальные результаты обследований не означают, что шума нет; они являются доказательством того, что шум «невинный».

Ситуации, требующие ЭХО и расширенного обследования:

• Период новорождённости
• Подозрительные данные осмотра
• Наличие симптомов/жалоб
• Синдромная внешность лица или наличие диагноза синдрома
• Семейный анамнез заболевания сердца
• Высокая тревога семьи

Почему шумы у новорождённых оцениваются иначе?

Период новорождённости, то есть первые 28 дней, когда ребёнок открывает глаза на жизнь, является очень особым этапом, в котором происходит самое большое физиологическое изменение в жизни человека. Пока ребёнок находится в утробе матери, он получает кислород от матери через плаценту, а в момент рождения, вместе с первым криком, начинает использовать свои лёгкие. Этот переход означает полное изменение путей кровотока внутри сердца. Некоторые сосуды и отверстия, которые должны быть открытыми в утробе матери, в первые дни после рождения завершают свою функцию и вступают в процесс закрытия.

Этот процесс закрытия не происходит у каждого ребёнка в один и тот же час. Многие шумы, слышимые в первые один-два дня, являются «шумами переходного периода», возникающими из-за этих временных сосудистых отверстий, и обычно исчезают самостоятельно, когда ребёнку исполняется несколько дней. Однако этот период одновременно является чувствительным промежутком, когда могут проявляться серьёзные врождённые аномалии сердца.

Одна из ситуаций, которая больше всего заставляет нас задуматься у новорождённых, — это парадокс «тихого периода». Большие отверстия в сердце (например, широкий VSD) могут не давать данных осмотра (шума) сразу после рождения. Потому что в первые недели давление в лёгочных сосудах ребёнка всё ещё высокое, и переход крови с левой стороны сердца на правую небольшой. Поскольку разницы давления нет, звук тоже не возникает. Когда ребёнку становится 2-6 недель, лёгочное давление снижается, начинается переход крови, и тогда шум начинает слышаться очень сильно. Поэтому отсутствие шума у ребёнка при выписке из больницы не означает, что он не появится в последующие недели. Именно поэтому жизненно важно не пропускать регулярные осмотры в первые месяцы.

Нужны ли ограничения ребёнку с диагнозом невинного шума?

На этот вопрос как врач я должен ответить максимально ясно и громко: нет, абсолютно не нужны. Невинный шум не является заболеванием сердца; это звук здорового и сильного работающего сердца. В жизни ребёнка, у которого этот диагноз подтверждён, не должно быть никаких ограничений физической активности. Он может полноценно участвовать в уроках физкультуры, быть лицензированным спортсменом, бегать на футбольном поле, плавать и потеть.

К сожалению, иногда из-за неправильного понимания или чрезмерно защитного отношения родителей на таких детей навешивают ярлык «больной» и пытаются растить их словно в стеклянной банке. Постоянные слова ребёнку «не бегай, не уставай, у тебя сердце» приводят к психологическому состоянию, которое мы называем «кардиальный невроз». Это состояние не только препятствует физическому развитию ребёнка и приглашает ожирение, но и подрывает его уверенность в себе. Самая большая ответственность врача здесь — убедить семью и подчеркнуть, что ребёнок «нормальный». При невинном шуме не нужны лекарства, контроль (кроме ежегодных плановых осмотров) или специальная диета.

Проходит ли шум со временем и какие есть варианты лечения?

Естественное течение невинных шумов обычно направлено на исчезновение. По мере роста ребёнка грудная стенка утолщается, увеличивается мышечная и жировая ткань, частота сердечных сокращений с возрастом замедляется. Все эти факторы затрудняют слышимость звука снаружи. Обычно к подростковому возрасту большинство невинных шумов уже перестают быть слышимыми. У некоторых очень худых людей или у людей с тонким строением грудной клетки они могут слегка слышаться и во взрослом возрасте, но это не создаёт проблемы со здоровьем.

При патологических шумах лечение меняется в зависимости от серьёзности лежащей в основе проблемы.

Не каждое «отверстие в сердце» означает необходимость операции или ангиографии. Например, небольшие отверстия в мышечной части сердца, несмотря на то что вызывают очень громкий шум, имеют склонность закрываться самостоятельно по мере роста ребёнка. В этом процессе достаточно только терпеливого наблюдения.

Однако большие отверстия, серьёзные стенозы клапанов или заболевания, вызывающие посинение, требуют вмешательства. Сегодня благодаря развитию технологий часть этих вмешательств уже может выполняться без операции, через паховый доступ методом ангиографии. В ситуациях, требующих хирургии, детская кардиохирургия создаёт удивительные результаты. В итоге даже если шум патологический, это не безысходность, а лишь процесс, которым нужно правильно управлять.

Подходы к лечению в целом следующие:

• Регулярное наблюдение
• Медикаментозное лечение
• Закрытие с помощью ангиографии
• Операция на открытом сердце