Что такое абляция? Как проводится абляционное лечение?

Абляция — это процедура контролируемого устранения патологических электрических тканей или врождённых дополнительных проводящих путей, вызывающих нарушение сердечного ритма (аритмию). Лечение методом абляции проводится путём непосредственного воздействия на проблемный участок через тонкие и гибкие трубки, называемые катетерами, которые продвигаются к сердцу по сосудам паховой области. Этот метод, способный обеспечить стойкое излечение без необходимости приёма лекарств, устраняет нарушения естественной электрической системы сердца и восстанавливает нормальный ритм за один сеанс. Сегодня он является одним из наиболее предпочтительных, надёжных и современных медицинских методов для полного устранения тяжёлых приступов сердцебиения, значительно снижающих качество жизни в детском возрасте.

Что такое абляция детского сердца и как работает электрическая система?

Сердце — это не только мышечный орган, перекачивающий кровь, но и удивительная генераторная система, самостоятельно вырабатывающая электрические импульсы. Человеческое сердце можно представить как умный дом. Между комнатами этого дома проходят основные кабели, обеспечивающие регулярное движение электричества, и имеется электрический щит. В здоровом сердце электрические сигналы выходят из единого центра, проходят по определённым путям и обеспечивают регулярное и согласованное сокращение и расслабление сердца.

Однако у некоторых детей с периода внутриутробного развития в этой совершенной системе могут присутствовать дополнительные кабели, то есть добавочные проводящие пути. Иногда небольшая группа клеток внутри камер сердца перестаёт подчиняться основному электрическому центру и начинает самостоятельно вырабатывать очень быстрые электрические импульсы. Это можно сравнить с коротким замыканием в домашней электрической системе. Сердце внезапно начинает сокращаться значительно быстрее нормы и теряет правильный ритм. Абляция представляет собой процедуру, при которой с помощью очень тонких и гибких трубок, вводимых через паховую область, достигают сердца, находят эти дополнительные проводящие пути или непослушные группы клеток, вызывающие короткое замыкание, и навсегда прекращают их активность. Благодаря этому электрическая система сердца возвращается к своим первоначальным заводским настройкам.

Что такое электрофизиологическое картирование, проводимое перед принятием решения об абляции?

Перед началом лечения нарушения ритма необходимо точно знать, где находится источник проблемы. Подобно тому как нельзя начинать ремонт, не обнаружив короткое замыкание в доме, невозможно перейти к абляции, не определив с миллиметровой точностью патологический участок в сердце. Электрокардиография (ЭКГ), выполняемая с помощью электродов, прикреплённых к грудной клетке, или аппараты Холтера, которые пациент носит в течение двадцати четырёх часов, показывают наличие проблемы, однако не всегда позволяют определить, на какой стенке и в какой точке сердца она расположена.

Электрофизиологическое исследование представляет собой прямой процесс картирования сердца изнутри. Тонкие катетеры размещаются в различных камерах сердца, а электрические сигналы, создаваемые сердцем в реальном времени, передаются на большие компьютерные экраны. Этот этап полностью направлен на определение названия и местоположения проблемы. В это время врачи подают сердцу небольшие электрические импульсы и контролируемо вызывают в лабораторных условиях такой же приступ сердцебиения, который возникает у ребёнка дома. В момент начала приступа анализируются сигналы на экранах, и источник проблемы точно отмечается. После выявления патологического участка в результате этого картирования процедура не прерывается, и в рамках того же сеанса сразу переходят к этапу лечения, то есть катетерной абляции.

При каких симптомах нарушения ритма возникает необходимость в абляции?

Нормальная частота сердечных сокращений у детей существенно различается в зависимости от возраста. Частота сердцебиения новорождённого от ста до ста шестидесяти ударов в минуту является полностью физиологической и нормальной. По мере роста ребёнка сердце увеличивается, а частота его сокращений постепенно снижается. У детей дошкольного возраста этот показатель составляет от девяноста до ста сорока ударов в минуту, а в подростковом возрасте приближается к взрослому уровню — от шестидесяти до ста ударов в минуту.

Если у ребёнка школьного возраста во время просмотра телевизора, отдыха или сна частота сердечных сокращений внезапно превышает сто шестьдесят или двести ударов в минуту, это является признаком нарушения ритма, требующего внимания. Такие внезапно начинающиеся приступы, создающие ощущение, будто сердце трепещет как птица, значительно снижают качество жизни детей.

Основные симптомы нарушения ритма у детей:

• Внезапно начинающееся сердцебиение
• Беспричинная усталость
• Боль в груди
• Головокружение
• Потемнение в глазах
• Обморок
• Одышка

Раньше детям с такими жалобами назначали антиаритмические препараты, которые необходимо было принимать в течение многих лет. Однако длительное ежедневное применение сильнодействующих сердечных препаратов у растущего ребёнка может сопровождаться нежелательными эффектами. Кроме того, эти лекарства действуют только во время их приёма и не устраняют проблему окончательно. По этим причинам для достижения стойкого выздоровления на первый план вышли интервенционные методы.

Основные виды нарушений ритма, требующие абляции:

• Суправентрикулярная тахикардия (AVRT, AVNRT)
• Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW)
• Трепетание предсердий
• Эктопическая предсердная тахикардия
• Фокальная предсердная тахикардия
• Желудочковая тахикардия и другие

Какие виды энергии используются при абляции у детей?

Вид энергии, применяемой для устранения небольших патологических очагов в сердце, является одним из важнейших факторов, определяющих стойкий успех процедуры и безопасность пациента. Благодаря развитию медицинских технологий сегодня не ограничиваются одним методом, а используют различные варианты в зависимости от расположения проблемы в сердце и анатомии пациента.

В современных центрах детской кардиологии применяются три основных энергетических принципа. Первый — традиционная радиочастотная энергия, которая обезвреживает ткань посредством высокой температуры. Второй — технология криоабляции, подавляющая патологические клетки путём замораживания ткани до очень низких температур. Третий и самый новый метод — специальный электрический ток, называемый электропорацией, который воздействует полностью на клеточном уровне без применения тепла или холода. Способ применения и биологическое воздействие каждого из этих методов на сердце совершенно различаются.

Как проводится абляция с использованием радиочастотной энергии?

Радиочастотная абляция является наиболее давно известным и успешно применяемым методом в медицине. Кончик специально разработанного катетера приводится в контакт с тканью сердца, вызывающей нарушение ритма. Затем через кончик катетера подаётся высокочастотная энергия в виде радиоволн. Эта энергия создаёт контролируемое нагревание ткани в месте контакта катетера до температуры от пятидесяти до семидесяти градусов.

Клетки нагретой ткани структурно изменяются и полностью теряют способность проводить электрические импульсы. В этой области больше не может возникнуть короткое замыкание. Эффективность радиочастотной энергии очень высока, и патологический очаг может быть устранён на всю жизнь одним воздействием. Однако в детском сердце существуют ситуации, когда этот метод необходимо применять с особой осторожностью. Если дополнительный электрический путь, который необходимо устранить, находится очень близко к главному проводящему центру сердца, то есть атриовентрикулярному узлу, тепло может распространиться на эту здоровую область. Если здоровый центр повреждается из-за нагревания, основной электрический ток сердца может быть необратимо прерван. Это настолько серьёзное состояние, что ребёнку может потребоваться постоянный кардиостимулятор на протяжении всей оставшейся жизни. Именно из-за этого риска для процедур в критических областях были разработаны альтернативные и более безопасные формы энергии.

Почему метод замораживания, известный как криоабляция, важен для абляции?

Криоабляция работает по противоположному принципу, замораживая ткань вместо её нагревания. Специальные охлаждающие газы подаются к кончику катетера, а ткань, с которой он контактирует, замораживается до минус восьмидесяти градусов. Такой экстремальный холод приводит к полному замерзанию патологических клеток и утрате ими своих функций. Секрет того, почему криоабляция стала настолько революционным и незаменимым методом в детской кардиологии, заключается в возможности проводить замораживание поэтапно и выполнять обратимый тест безопасности.

Этот тест безопасности называется криокартированием. Вместо немедленного замораживания целевой ткани до минус восьмидесяти градусов врачи сначала медленно охлаждают её до минус тридцати градусов. При минус тридцати градусах электрическая проводимость ткани полностью прекращается, однако клетки не получают необратимого повреждения. Именно в этот момент на больших экранах тщательно проверяется, не повреждён ли главный проводящий центр сердца и не затронуты ли здоровые пути. Если возникает нежелательная ситуация, то есть здоровые проводящие пути прекращают проведение из-за холода в этой области, процесс замораживания немедленно прекращается. В течение нескольких секунд катетер нагревается, ткань возвращается в прежнее здоровое состояние, и никакого постоянного повреждения не возникает. Если же во время теста при минус тридцати градусах подтверждается, что подавлен только патологический участок, температуру безопасно снижают до минус восьмидесяти градусов и окончательно завершают процедуру. Благодаря этой замечательной особенности риск необходимости установки кардиостимулятора устраняется.

Каковы преимущества абляции нового поколения методом электропорации?

Метод, называемый импульсно-полевой абляцией или электропорацией, является самым новым и наиболее интересным достижением в интервенционной кардиологии. Эта система не основана ни на нагревании, ни на замораживании. Она представляет собой полностью нетермический подход. При контакте с патологической тканью подаются специально откалиброванные электрические импульсы очень высокого напряжения, продолжающиеся лишь миллионную долю секунды.

Биологическое воздействие этих импульсов отличается удивительной избирательностью. Электрический ток воздействует исключительно на клетки сердечной мышцы и создаёт в их мембранах постоянные микроскопические отверстия, то есть поры. В результате клетки, вызывающие нарушение ритма, погибают. Самая удивительная особенность заключается в том, что окружающие ткани не повреждаются этим током. Пищевод, прилегающий непосредственно к задней стенке сердца, диафрагмальные нервы, обеспечивающие дыхание, и тонкие коронарные сосуды, питающие сердце, обладают устойчивостью к такому специальному электрическому воздействию. Эта технология, избирательно уничтожающая только патологическую ткань сердца и не затрагивающая окружающие жизненно важные органы, повышает профиль безопасности процедуры практически до идеального уровня.

Хотя эта новая технология очень часто применяется у взрослых пациентов при фибрилляции предсердий, её использование у детей только начинает развиваться.

Как проводится абляция без радиации с помощью трёхмерных систем?

В прошлые годы для определения местоположения катетеров, введённых в сердце, и наблюдения за их движением использовались флюороскопические аппараты, непрерывно создающие рентгеновское излучение. По мере увеличения продолжительности процедуры возрастало и количество радиации, получаемой пациентом. Организм ребёнка с быстро растущими тканями и клетками во много раз чувствительнее к радиации, чем организм взрослого. Защита детей от накопительного и долгосрочного клеточного воздействия радиации стала одним из важнейших приоритетов современной медицины.

Для решения этой серьёзной проблемы сегодня применяются трёхмерные электроанатомические системы картирования. На грудь, спину и ноги ребёнка размещаются специальные интеллектуальные электроды. Особые катетеры, продвигаемые внутрь сердца, непрерывно передают данные на компьютер с помощью магнитных полей и чувствительных датчиков. Эта система работает подобно GPS и с миллиметровой точностью отображает на экране положение катетера внутри сердца. По мере того как врач перемещает катетер внутри сердца, на экране формируется точная трёхмерная цветная и подвижная модель сердца. Точка возникновения нарушения ритма отображается на этой карте подобно красному огненному шару. Врач отмечает патологический участок, выполняет абляцию и успешно завершает процедуру. Благодаря этому вся процедура от начала до конца может быть выполнена полностью безопасно, без использования рентгеновского излучения даже в течение одной секунды, с нулевой лучевой нагрузкой.

Какие сосудистые пути и оборудование используются при абляции?

Для проникновения внутрь сердца необходим входной путь, и таким путём обычно служат крупные вены ног. Поскольку диаметр сосудов у детей значительно различается в зависимости от массы тела и возраста, используемые материалы необходимо подбирать особенно тщательно. Применение чрезмерно толстого оборудования может привести к повреждению сосуда или кровотечению.

Обычно для вмешательства используется вена правой паховой области, называемая бедренной веной. При необходимости может быть выбрана левая паховая область, а в очень редких случаях — сосуды шеи. У маленьких младенцев массой менее пяти килограммов для доступа к сосуду применяются специальные чрезвычайно тонкие наборы миллиметрового диаметра. У детей дошкольного возраста используются материалы несколько большего диаметра, тогда как у старших детей и подростков уже можно безопасно применять гибкие интродьюсеры стандартных взрослых размеров. Полное соответствие оборудования размерам пациента является одним из основных условий успешного проведения процедуры.

Каковы показатели успеха и возможные риски абляции?

Абляция является медицинским вмешательством с чрезвычайно высокой вероятностью успеха, если проводится в центрах с развитой технологической инфраструктурой и опытными специалистами. При наиболее часто встречающихся у детей суправентрикулярных тахикардиях, известных в быту как короткое замыкание, вероятность полного устранения заболевания за один сеанс превышает 90–95%. При некоторых других устойчивых типах сердцебиения этот показатель может составлять 80–90%. При сложных аритмиях, возникающих из-за послеоперационных рубцов у детей с врождёнными отверстиями в сердце или перенёсших ранее операцию на открытом сердце, показатель успеха может быть несколько ниже, а в последующие годы может возникнуть необходимость в повторной процедуре.

Каждое медицинское вмешательство связано с определёнными рисками. Хотя абляция считается чрезвычайно безопасной, по своей природе она является инвазивной процедурой, то есть выполняется с проникновением внутрь организма. Частота серьёзных осложнений, способных вызвать стойкие последствия или угрозу жизни, находится на очень низком уровне — примерно от одного до двух процентов.

Очень редкие риски, которые могут возникнуть во время абляции:

• Образование синяка в паховой области
• Незначительное кровотечение
• Скопление жидкости в оболочке сердца
• Стойкое замедление сердечного ритма
• Образование тромба

Для тщательного предотвращения всех этих нежелательных состояний во время процедуры применяются препараты, разжижающие кровь, сосудистый доступ выполняется осторожно под ультразвуковым контролем и используются трёхмерные системы.

Какая подготовка проводится в больнице перед абляцией?

Этот процесс представляет собой мультидисциплинарный путь, требующий максимально хорошей психологической и физической подготовки как семьи, так и ребёнка. Прежде всего антиаритмические сердечные таблетки или сиропы, которые принимает пациент, необходимо полностью отменить за определённое врачом количество дней до процедуры. Если препараты не отменить, они могут подавить приступ во время вмешательства, что сделает невозможным обнаружение патологического очага.

В день процедуры после госпитализации выполняются подробные анализы крови, снимается актуальная ЭКГ и структурное состояние сердца в последний раз детально оценивается с помощью эхокардиографии. Абляция у детей проводится под общей анестезией или в состоянии глубокого сна, то есть седации, чтобы ребёнок не испытывал страха и боли и оставался полностью неподвижным на протяжении всей процедуры. Во время анестезии жизненно важно, чтобы желудок был полностью пустым. При наполненном желудке существует риск попадания пищи в дыхательные пути и лёгкие во время глубокого сна. Чтобы полностью устранить эту опасность, ребёнок в зависимости от возраста должен находиться натощак и не употреблять ничего, включая воду, в течение 6–8 часов до процедуры.

Как проходит наблюдение в первые двадцать четыре часа после абляции?

После успешного завершения процедуры и прекращения активности участков, вызывающих нарушение ритма, катетеры извлекаются из организма. На место сосудистого доступа в паховой области в течение некоторого времени надавливают рукой до полной остановки кровотечения, после чего накладывают тугую повязку. Пациента постепенно выводят из сна, переводят в палату пробуждения, а затем в обычную палату.

Первые часы требуют терпения, но являются очень важным периодом. Чтобы крупная вена в паховой области зажила и был устранён риск отрыва тромба, пациента просят в течение четырёх–шести часов лежать на спине, не сгибая ногу и сохраняя её полностью прямой. При необходимости на эту область помещается небольшой мешочек с песком для дополнительного давления. Медицинские сёстры регулярно приходят в палату и проверяют пульс, артериальное давление, температуру пальцев стопы и состояние паховой области.

Во время процедуры для более чёткой визуализации сердца иногда внутривенно вводятся специальные медицинские контрастные жидкости. Чтобы эти вещества быстро вывелись из организма с мочой, не создавая нагрузки на почки, после пробуждения и начала приёма пищи ребёнку рекомендуют пить достаточное количество воды. В течение первого дня сердечный ритм ребёнка постоянно контролируется с помощью мониторов в палате. Если не возникает дополнительных проблем, пациенты обычно проводят в больнице только одну ночь, а на следующее утро после заключительного осмотра выписываются домой.

На что следует обратить внимание в период восстановления после выписки?

Хотя после возвращения домой семья испытывает облегчение, для полного завершения небольшого процесса заживления в сердце и паховой области требуется ещё некоторое внимание. В первые несколько дней после возвращения домой рекомендуется, чтобы ребёнок не посещал школу и спокойно отдыхал. Тугие повязки в паховой области снимаются в конце первого дня после выписки. После снятия повязки ребёнку разрешается принять короткий душ стоя с тёплой, но не слишком горячей водой. Однако до полного закрытия отверстий от иглы в паховой области необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить инфицирование.

Действия, которых следует избегать в первые две недели после выписки:

• Подъём тяжестей
• Быстрый подъём по лестнице
• Бег
• Купание в ванне
• Купание в море
• Посещение бассейна

Поскольку абляция создаёт контролируемое повреждение в небольшом участке сердца, в этой области возникает временный отёк и реакция заживления тканей, то есть воспаление. В течение этого естественного восстановительного периода в первые недели ребёнок может иногда ощущать перебои в работе сердца или кратковременные лёгкие приступы сердцебиения. Это является полностью нормальным и ожидаемым состоянием. По мере того как сердце привыкает к новому здоровому ритму, эти небольшие жалобы самостоятельно исчезают в течение нескольких недель.

При каких экстренных состояниях после абляции необходимо обратиться к врачу?

Для оценки долгосрочного успеха абляции, подтверждения нормального состояния и проверки нового сердечного ритма через определённое время после выписки, обычно в первый или третий месяц, планируется амбулаторный контроль. Во время этого осмотра выполняется ЭКГ, при необходимости устанавливается суточный монитор Холтера, и если всё в норме, пациенту разрешается продолжать жизнь без каких-либо ограничений.

Однако в период домашнего восстановления существуют некоторые редкие, но важные признаки, которые требуют постоянной внимательности. При их появлении необходимо немедленно обратиться в медицинское учреждение, не дожидаясь планового контрольного приёма.

Экстренные состояния, требующие незамедлительной медицинской помощи:

• Сильная боль в груди
• Выраженная одышка
• Высокая температура
• Внезапная припухлость в паховой области
• Выделения из паховой области
• Повторяющиеся обмороки

Часто задаваемые вопросы

Prof. Dr. İbrahim Cansaran TANIDIR

Проф. д-р Ибрагим Джансаран Таныдыр является международно признанным специалистом с почти 20-летним клиническим, академическим и интервенционным опытом в области врожденных пороков сердца, детской интервенционной кардиологии, гибридных процедур и методов катетеризации с пониженным уровнем радиации / без флюороскопии.

На сегодняшний день он выполнил более 10 000 процедур детской кардиологической катетеризации как в Турции, так и за рубежом, став одним из пионеров в стране в области передовых интервенционных и гибридных методов лечения сложных структурных заболеваний сердца.

Его академическая продуктивность, включающая 110 публикаций SCI/SCIE, 1 440 цитирований и H-индекс 18, подтверждает его высокий научный авторитет (Google Scholar, 2025).