Исследования сердца у младенцев и детей

Кардиологические исследования у младенцев и детей — это базовые диагностические методы, используемые для комплексной оценки структурного, электрического и функционального состояния сердца, включая эхокардиографию (ЭХО), электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование сердечного ритма по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления и фетальную эхокардиографию, применяемую для обследования ребёнка в утробе матери. Помимо них существуют и расширенные методы оценки, такие как магнитно-резонансная томография сердца (МРТ), компьютерная томография сердца (КТ), ангиография, сцинтиграфия и исследование трёхмерной модели сердца.

Эти педиатрические методы, позволяющие подробно исследовать сердце на протяжении всего периода роста — от внутриутробного развития до окончания подросткового возраста, — полностью отличаются от методов взрослой кардиологии. Медицинские инструменты, специально разработанные с учётом постоянно меняющейся динамической физиологии детей, позволяют выявлять врождённые особенности или приобретённые нарушения системы кровообращения на самых ранних стадиях. Ранняя диагностика является главным условием того, чтобы маленькое сердце на протяжении всей жизни билось здорово и безопасно.

Что означает обнаружение шума в сердце у детей?

Большую часть обращений в поликлинику составляют случаи, когда во время планового осмотра через стетоскоп выслушивается шум. Сам по себе шум не является названием заболевания, а лишь описывает слышимый звук. Он возникает вследствие турбулентного, вихревого движения крови в камерах сердца или крупных сосудах, выходящих из сердца, и передаётся на грудную стенку. Подавляющее большинство таких звуков в детском возрасте называют невинными шумами. Невинный шум означает отсутствие в сердце каких-либо структурных нарушений, отверстий или сужений.

Основная причина того, что у детей эти звуки выслушиваются так часто, связана с особенностями их телосложения. Грудная стенка, мышечная и жировая ткани у детей значительно тоньше, чем у взрослых. Из-за этого естественные звуки совершенно нормального кровотока внутри сердца через стетоскоп слышны гораздо легче и громче. Это можно сравнить с тем, как в комнате с тонкими стенами слышно движение воды по трубам в соседнем помещении. По мере роста ребёнка грудная клетка расширяется, стенка грудной клетки утолщается, и эти невинные звуки перестают выслушиваться и исчезают самостоятельно.

Некоторые серьёзные состояния, которые не следует путать с невинными шумами:

• Отверстия
• Сужения сосудов
• Недостаточность клапанов
• Стеноз клапанов

Если выявлены перечисленные выше признаки, шум уже свидетельствует о заболевании.

Как отличить невинный шум в сердце от патологического шума, являющегося признаком заболевания?

В отличие от невинных шумов, патологические шумы указывают на реальную анатомическую проблему в сердце. Если сравнить строение сердца с комнатами дома, в стенах между комнатами могут находиться отверстия, которых не должно быть, либо двери могут открываться не полностью и создавать препятствие. Отверстия между предсердиями или желудочками, незакрытые соединения между крупными сосудами, выходящими из сердца, или сужения сердечных клапанов нарушают нормальный и плавный кровоток.

Представьте, как вода начинает вырываться под давлением и с шумом, когда вы зажимаете конец садового шланга пальцем; сужения и отверстия в сердце аналогичным образом создают значительно более интенсивные и отличающиеся по характеру турбулентные звуки. Чтобы окончательно определить, является ли шум невинным или связан с заболеванием, одного выслушивания недостаточно. Во всех подозрительных случаях необходимо визуализировать внутреннее строение сердца с помощью ультразвуковых волн и подтвердить диагноз.

Основные врождённые заболевания, способные вызывать патологический шум:

• Дефект межпредсердной перегородки (ASD)
• Дефект межжелудочковой перегородки (VSD)
• Открытый артериальный проток (PDA)
• Стеноз аортального клапана (AS)
• Стеноз клапана лёгочной артерии (PS)
• Тетрада Фалло (TOF)

Почему у новорождённых возникает посинение (цианоз) и как оно связано с сердцем?

Посинение области вокруг губ, языка и кожи у новорождённого является крайне критическим состоянием, требующим неотложного вмешательства. Это состояние, называемое в медицине центральным цианозом, свидетельствует о снижении уровня кислорода в крови ниже опасной границы. В крови новорождённых присутствует особый тип фетального гемоглобина, который очень прочно связывает кислород. Поэтому если посинение у новорождённого уже стало заметным невооружённым глазом, количество кислорода в циркулирующей крови фактически уже снизилось до критического уровня.

Необходимо быстро определить, связано ли посинение с лёгкими или с сердцем. Обструкции дыхательных путей или нарушения развития лёгких также могут вызывать цианоз. Однако в основе посинения сердечного происхождения обычно лежат тяжёлые врождённые пороки сердца, препятствующие поступлению крови в лёгкие и её насыщению кислородом. Если венозная кровь, не пройдя через лёгкие и не насытившись кислородом, напрямую поступает в организм, у ребёнка возникает выраженный цианоз. Иногда у младенцев без явной дыхательной недостаточности, но с серо-синим оттенком кожи следует также учитывать различные биохимические состояния, нарушающие способность крови переносить кислород.

Некоторые состояния, которые могут выявляться у новорождённых с жалобой на посинение:

• Тетрада Фалло
• Атрезия или стеноз клапана лёгочной артерии
• Атрезия или стеноз трикуспидального клапана
• Обструкции дыхательных путей
• Метгемоглобинемия

Являются ли чрезмерная потливость во время кормления и недостаточная прибавка массы тела признаками заболевания сердца у младенцев?

В младенческом возрасте сердечная недостаточность не проявляется такими классическими симптомами, как отёки ног или боль в груди, которые наблюдаются у взрослых. Для младенца самым большим физическим усилием является сосание груди или бутылочки. Для него эта нагрузка эквивалентна быстрому бегу взрослого человека. Если в сердце имеется большое отверстие, при каждом сокращении в лёгкие поступает чрезмерное количество крови. Это вызывает застой жидкости в лёгких.

Младенец, чьи лёгкие переполнены жидкостью, не может свободно дышать. Во время сосания он начинает задыхаться, на лбу появляется выраженная потливость, и ребёнок засыпает от усталости, не закончив кормление. Поскольку организм расходует всю имеющуюся энергию на дыхание и тяжёлый процесс сосания, энергии для роста не остаётся. Когда расход энергии превышает количество получаемых калорий, возникает задержка роста и развития. Поэтому недостаточная прибавка массы тела по сравнению со сверстниками и выраженная потливость во время кормления являются серьёзными тревожными признаками.

Основные симптомы, позволяющие заподозрить сердечную недостаточность у младенцев:

• Чрезмерная потливость
• Учащённое дыхание
• Быстрая утомляемость
• Прерывание кормления
• Недостаточная прибавка массы тела

Всегда ли боль в груди и сердцебиение у детей указывают на опасное заболевание сердца?

Вопреки распространённому общественному мнению и страху, подавляющее большинство болей в груди в детском возрасте не связано с сердцем. Если взрослый человек хватается за грудь, в первую очередь подозревают закупорку сосудов или инфаркт, тогда как у детей боль обычно возникает из-за перенапряжения мышц и опорно-двигательной системы грудной клетки, болей роста или инфекций лёгких. Однако если боль появляется во время бега, занятий спортом или подъёма по лестнице, длится долго и заставляет ребёнка остановиться, её необходимо подробно исследовать.

Особенно если боль сопровождается бледностью, холодным потом, головокружением, потемнением в глазах, сердцебиением или обмороком, следует обследовать ребёнка на врождённые аномалии коронарных сосудов, заболевания сердечной мышцы или воспаление перикарда. Сердцебиение также является одной из жалоб, вызывающих у родителей сильное беспокойство. Однако оно не всегда означает электрическое нарушение в сердце. Часто частота работы сердца изменяется под воздействием внешних факторов.

Причины боли в груди и сердцебиения у детей, не связанные с сердцем:

• Перенапряжение мышц
• Боли роста
• Рефлюкс желудочной кислоты
• Стресс
• Тревога перед экзаменом
• Анемия
• Заболевания щитовидной железы

Как проводится эхокардиография (ЭХО) для исследования сердца у младенцев и детей?

Самым мощным, надёжным и часто используемым методом оценки здоровья сердца у детей является эхокардиография, сокращённо ЭХО. ЭХО работает по тому же принципу, что и ультразвуковые аппараты, используемые для наблюдения за ребёнком в утробе матери. Исследование позволяет в реальном времени увидеть строение сердца, размеры его камер, толщину сердечной мышцы, движения клапанов при открытии и закрытии, а также скорость кровотока в сосудах.

Благодаря современной технологии цветового допплера направление кровотока кодируется на экране синим и красным цветами, что позволяет легко выявлять обратные потоки или вихри в местах сужений. Самое большое преимущество ЭХО для детей заключается в том, что исследование полностью безболезненно и не содержит радиации. Перед процедурой ребёнку не нужно голодать или проходить специальную подготовку. Кабинет обычно затемнённый и тихий. На грудную клетку наносится тёплый гель, после чего датчик перемещается по груди и получает изображения. Большинство детей переносят исследование очень спокойно, а младенцы иногда даже смеются, когда им наносят гель.

Некоторые важные ситуации, при которых ЭХО необходимо выполнить обязательно:

• Выслушивание шума
• Жалобы на боль в груди
• Обмороки в анамнезе
• Выявление цианоза
• Задержка роста
• Частые инфекции лёгких
• Наличие врождённых пороков сердца в семье

Необходимо ли ультразвуковое исследование сердца через пищевод (TEE), если стандартного ЭХО недостаточно?

Стандартное ЭХО через грудную клетку благодаря тонкой грудной стенке ребёнка обычно позволяет прекрасно увидеть все детали сердца. Однако в некоторых особых и сложных случаях невозможно чётко визуализировать задние отделы сердца, места впадения лёгочных вен или заднюю поверхность искусственных клапанов. Лёгочная ткань или рёбра, расположенные между грудной клеткой и сердцем, могут препятствовать прохождению звуковых волн. В таких ситуациях используется трансэзофагеальная эхокардиография, или TEE.

При TEE тонкая и гибкая трубка с миниатюрным ультразвуковым датчиком на конце вводится через рот в пищевод. Поскольку пищевод прилегает к задней стенке сердца, можно получить изображения чрезвычайно высокого разрешения без каких-либо препятствий между датчиком и сердцем. Этот метод имеет жизненно важное значение, особенно при инфекционном воспалении внутренней оболочки сердца и клапанов. Однако проглатывание датчика может быть для ребёнка крайне неприятным и пугающим, поэтому у педиатрических пациентов исследование проводится специалистами-анестезиологами под общей анестезией или глубокой седацией, чтобы ребёнок не испытывал боли и страха.

Медицинские ситуации, при которых TEE используется чаще всего:

• Инфекционный эндокардит
• Разрывы аорты
• Сложные аномалии венозного возврата
• Наблюдение за искусственными клапанами
• Непосредственный контроль во время операции
• Установка и контроль устройства во время ангиографии

Как скрытые нарушения сердечного ритма у детей выявляются с помощью суточного мониторирования по Холтеру?

Иногда ребёнок жалуется на внезапно начинающееся сильное сердцебиение, которое через короткое время самостоятельно прекращается. Однако когда он приезжает в больницу и ему выполняют ЭКГ, всё может выглядеть совершенно нормально. Стандартная ЭКГ регистрирует сердечный ритм лишь в течение нескольких секунд. Между тем нарушения ритма могут возникать только в определённое время суток, во сне, во время бега или игры. Для выявления таких скрытых и временных аритмий необходимо использовать ритм-Холтер.

Ритм-Холтер состоит из нескольких небольших электродов, прикрепляемых к груди ребёнка, и лёгкого записывающего устройства размером с мобильный телефон, которое крепится на пояс или шею. В зависимости от состояния ребёнка прибор непрерывно, секунда за секундой, записывает сердечный ритм в течение 24–72 часов. Во время записи ребёнку рекомендуется продолжать обычную повседневную жизнь, ходить в школу и заниматься лёгкими играми, чтобы естественные условия, вызывающие жалобы, не изменялись. Если во время записи ребёнок чувствует сердцебиение, головокружение или боль в груди, он нажимает небольшую кнопку на приборе и отмечает этот момент. Позднее врач анализирует данные на компьютере и может точно увидеть, что происходило с сердцем ребёнка в ту секунду, когда была нажата кнопка.

Некоторые строгие правила, которые ребёнок и семья должны соблюдать во время ношения прибора:

• Не принимать душ
• Не принимать ванну
• Не тянуть за провода
• Ограничить использование мобильного телефона
• Избегать сильных магнитных полей
• Не спать на животе

Какие исследования применяются для контроля артериального давления и при необъяснимых обмороках сердечного происхождения?

Диагностика высокого артериального давления у детей проводится не так прямолинейно, как у взрослых. В больничной обстановке ребёнок может разволноваться при виде врача в белом халате, и его давление временно повысится. Чтобы понять, как меняется артериальное давление во время бодрствования, в школе и, что особенно важно, ночью во сне, используется суточный монитор артериального давления. Манжета, надетая на руку, через определённые интервалы автоматически надувается и сдувается, измеряя и записывая давление. Благодаря этому прибору можно легко отличить истинную гипертензию от временного повышения давления из-за волнения в больнице.

С другой стороны, у некоторых детей отсутствуют структурные отверстия или другие проблемы сердца, но они часто и внезапно теряют сознание. Для исследования неврологических и кардиологических рефлексов, лежащих в основе таких необъяснимых обмороков, проводится тилт-тест. Ребёнка безопасно фиксируют ремнями на горизонтальном столе, после чего стол постепенно переводят в вертикальное положение. Пока под действием силы тяжести кровь скапливается в ногах, непрерывно контролируются артериальное давление и пульс, чтобы оценить реакцию сердца и сосудов. Таким образом можно определить, как автономная нервная система замедляет работу сердца и снижает давление, после чего планируется соответствующее лечение.

Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики у детей с обмороками:

• Подробный сбор анамнеза
• Подробный сбор семейного анамнеза
• Физикальное обследование
• Эхокардиография (ЭХО)
• Электрокардиография (ЭКГ)
• Суточное мониторирование ритма по Холтеру
• Суточное мониторирование артериального давления
• Тилт-тест

Как состояние сердца ребёнка в утробе матери исследуется с помощью фетальной эхокардиографии?

Врождённые пороки сердца являются наиболее распространённой группой структурных аномалий у живорождённых детей. Подробное исследование сердца ребёнка ещё в утробе матери в буквальном смысле спасает жизнь, поскольку позволяет заранее узнать о серьёзных состояниях, требующих срочного вмешательства или операции сразу после рождения. Если выявляется тяжёлое заболевание сердца, будущую мать к моменту родов направляют в полностью оснащённый центр, где готовы немедленно оказать помощь и имеются команды детской кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Фетальная эхокардиография — это высокоинформативный метод, позволяющий исследовать сердце плода в утробе матери с помощью ультразвуковых волн через переднюю брюшную стенку будущей матери. Исследование полностью безопасно, не содержит радиации и не причиняет никакого вреда ни матери, ни ребёнку. Наиболее подходящим сроком обычно являются 18–24-я недели беременности. Во время исследования последовательно оцениваются положение сердца в грудной клетке, развитие четырёх камер, расположение магистральных сосудов, выходящих из сердца, и сердечный ритм. Следует помнить, что большинство детей с врождёнными пороками сердца рождаются у здоровых родителей, поэтому при любом подозрении необходимо проводить данное исследование.

Некоторые факторы риска со стороны матери и ребёнка, при которых фетальное ЭХО необходимо:

• Сахарный диабет у матери
• Системная красная волчанка у матери
• Подозрение на аномальное изображение сердца при ультразвуковом исследовании
• Увеличенная толщина воротникового пространства
• Скопление жидкости в полостях тела плода
• Наличие врождённых пороков сердца в семье

Проводятся ли ангиография и катетеризация сердца у детей только для диагностики?

В прошлые годы катетеризация сердца, более известная как ангиография, преимущественно выполнялась для чёткой визуализации внутреннего строения сердца и окончательного подтверждения диагноза. Однако благодаря стремительному развитию медицинских технологий сегодня детская катетеризация стала мощной альтернативой открытым операциям на сердце при многих заболеваниях. С помощью этих процедур серьёзные проблемы сердца могут быть устранены через небольшое отверстие от иглы, без вскрытия грудной клетки и длительного пребывания в отделении интенсивной терапии.

Процедура обычно начинается с введения тонких гибких катетеров в артерию или вену паховой области, после чего под контролем рентгеновского аппарата они продвигаются к сердцу. Поскольку ребёнок должен оставаться полностью неподвижным и не испытывать страха, процедура проводится под общей анестезией. Отверстия в сердце могут быть полностью закрыты с помощью устройств, похожих на зонтик. Врождённо суженные клапаны сердца или сосуды можно расширить, введя катетер с баллоном на конце и раздув его под высоким давлением. У младенцев с цианозом и острой потребностью в кислороде можно рассечь внутрисердечные перегородки или установить стент в закрывающийся сосуд, обеспечив ребёнку возможность выжить до хирургической операции.

Некоторые состояния, которые можно лечить с помощью катетеризации сердца без операции:

• Баллонное расширение клапана
• Баллонное расширение сосуда
• Закрытие отверстия транскатетерным устройством (ASD, VSD, PDA, закрытие фистулы)
• Установка стента в аорту, лёгочные сосуды или внутрь сердца

Почему оценка состояния сердца ребёнка перед началом занятий спортом имеет жизненно важное значение?

Занятия спортом имеют бесспорное значение для развития мышц, костей и психики ребёнка. Однако прежде чем ребёнок начнёт регулярно заниматься тяжёлыми и особенно соревновательными видами спорта, его обязательно должен осмотреть специалист по детской кардиологии. Во время интенсивной физической нагрузки частота работы сердца и его нагрузка значительно возрастают. Если у ребёнка имеется скрытое структурное заболевание или электрическое нарушение ритма, которое до этого никак себя не проявляло, интенсивная нагрузка может привести к внезапной остановке сердца.

Внезапные сердечные смерти на спортивных площадках обычно связаны с генетическими или электрическими нарушениями, не подававшими ранее никаких признаков. Например, синдромы, при которых электрический импульс в сердце проходит по неправильному короткому пути, во время интенсивной нагрузки могут вызвать смертельно опасное учащение сердцебиения за считанные секунды. Некоторые заболевания провоцируются только сильным волнением или выбросом адреналина. Поэтому врачу крайне важно внимательно выслушать жалобы ребёнка и выяснить, возникали ли боль в груди или обмороки при физической нагрузке. В подозрительных случаях дополнительные электрические пути в сердце можно выявить и устранить с помощью небольшого воздействия радиочастотной энергией, после чего ребёнок сможет безопасно вернуться к занятиям спортом.

Критические предупреждающие признаки, при которых перед началом занятий спортом необходимо подробное кардиологическое обследование:

• Стеснение в груди во время нагрузки
• Обморок, связанный с физической нагрузкой
• Головокружение, связанное с физической нагрузкой
• Несоразмерно быстрая утомляемость
• Случаи внезапной смерти в молодом возрасте в семье
• Нарушения ритма в семейном анамнезе

Часто задаваемые вопросы

Prof. Dr. İbrahim Cansaran TANIDIR

Проф. д-р Ибрагим Джансаран Таныдыр является международно признанным специалистом с почти 20-летним клиническим, академическим и интервенционным опытом в области врожденных пороков сердца, детской интервенционной кардиологии, гибридных процедур и методов катетеризации с пониженным уровнем радиации / без флюороскопии.

На сегодняшний день он выполнил более 10 000 процедур детской кардиологической катетеризации как в Турции, так и за рубежом, став одним из пионеров в стране в области передовых интервенционных и гибридных методов лечения сложных структурных заболеваний сердца.

Его академическая продуктивность, включающая 110 публикаций SCI/SCIE, 1 440 цитирований и H-индекс 18, подтверждает его высокий научный авторитет (Google Scholar, 2025).